보건의료계에서는 매년 11월, ‘동투(冬鬪)’라고 할만한 대격돌이 이루어진다. 차기년도 건강보험료 및 수가를 결정하기 위하여 의약계와 건강보험 가입자단체, 그리고 정부가 논쟁과 협상이 치열하게 진행된다.

올해도 어김없이 2005년도 건강보험 수가ㆍ보험료를 결정하는 과정은 뜨겁게 진행되었다. 그런데 올해의 경우 건강보험 당기수지가 1조 5천억원 이상 발생할 것이라는 전망이 매우 중요한 배경을 이루고 있었다. 건강보험 재정이 급격히 좋아지자 의약계에서는 올해가 수가인상을 할 호기라고 본 반면, 가입자단체들은 급여확대를 할 수 있는 절호의 기회라고 보았던 것이다. 이에 민주노총과 한국노총은 2002년 말 탈퇴했던 ‘건강보험정책심의위원회’에 복귀를 선언하는 등 가입자단체들은 올해 협상과정에서 급여확대를 확보하기 위하여 총력을 기울였다.

결국 12월 6일에 내년도 건강보험 수가ㆍ보험료ㆍ급여확대가 최종 결정되었다. 결과는 “2005년 건강보험 수가 2.99% 인상, 보험료 2.38% 인상, 급여확대 규모 1조 5천억원”이었다. 이러한 결과중 긍정적인 것이라면 급여확대가 획기적이라고 할 수 있을만한 1조 5천억원 규모로 결정된 것이다.

그러나 수가인상을 2.99%로 하고 여기에 의원급에 대해서는 초진료 570원, 재진료 310원을 추가로 인상하게 된 점은 분명 문제가 있어 보인다. 건강보험공단의 연구 결과에 따르면 현재 건강보험 수가는 낮지 않으며 오히려 인하해야 할 요인이 있다고 하는데 거꾸로 사실상 3% 이상을 인상해주었기 때문이다. 여기에 이러한 수가인상에 연동되어 보험료가 2.38% 인상하게 된 점도 경제가 어려워 서민들의 생활이 점점 쪼들리고 있는 상황에서 불만의 대상이 될 수밖에 없었다.

그런데 이처럼 내년도 건강보험 수가 및 보험료, 급여확대가 결정되었지만, 내면을 들여다보면 적지 않은 문제가 남아 있다. 이와 같은 문제에 대한 대안을 중심으로 정리하면 다음과 같다.

첫째, 서민 의료이용이 위축되지 않도록 대책이 필요하다

최근 건강보험공단의 연구 결과에서는 현재 수가가 낮지 않다고 평가하고 있음에도 불구하고 이번 건정심에서는 최근 수년 사이에 가장 높게 수가를 인상해주었다. 여기에 의원에 대해서는 초재진료까지 인상을 덧붙여 주었다.

그러나 최근 경제가 좋지 않아 국민들은 의료이용을 줄이고 있다. 보건복지부와 건강보험공단도 이러한 점 때문에 건강보험 흑자가 예상보다 더 크게 생겼다고 인정한 바 있다. 그런데도 이번 건정심은 수가를 올리는 것에 모자라 초재진료 인상도 포함하고 있다.

이렇게 되면 서민들이 자주 이용하는 의원에서의 의료비가 상승하게 될 것이며, 그만큼 국민 부담은 늘어나게 된다. 이처럼 환자의 부담이 늘어나면 서민들의 의료이용은 더욱 위축될 수밖에 없다. 따라서 정부는 의료급여 수급자 확대, 건강보험 체납보험료 탕감, 저소득층 의료비 지원 확대 등 저소득층의 의료이용이 위축되지 않도록 지원대책을 수립해야 할 것이다.

둘째, 건강보험 급여확대를 위한 조사와 연구가 필요하다

이번 수가ㆍ보험료 협상과정에서 시민사회단체들은 우선 건강보험 본인부담상한제에 5천억원을 사용하여 의료비 때문에 가계가 파탄나는 상황을 방지해야 한다고 주장했다. 올해 7월부터 시행중인 본인부담상한제는 비급여서비스 비용을 제외하고 있어 실효성이 떨어져 의료비로 인한 가계파탄을 막을 수 없었다. 시민사회단체들은 이에 대한 문제를 계속 지적하고 있었기 때문에 건강보험 급여확대의 가장 우선순위로 ‘비급여 서비스 비용을 포함한 본인부담상한제 개선’을 통해 고액의 중증환자에 대한 건강보험 급여를 보다 확대해야 한다고 했던 것이다. 특히 이와 관련해서는 건강세상네트워크와 의료연대회의를 중심으로 비급여 서비스 비용을 포함하는 세부방안을 마련하기 위한 논의를 진행하고 있어 실질적인 개선을 이끌어 낼 수 있을 것으로 예상된다.

한편 건강보험 수가는 정해두지만 비용의 전액을 환자가 부담하게 하여 의료계에게는 수가통제로, 환자에게는 사실상 비급여로 비난을 받아왔던 ‘100/100급여’를 개선해야 한다고 주장한 시민사회단체의 입장도 반영되었다. 이러한 ‘100/100급여’는 우리나라의 왜곡된 급여체계를 대표하는 것이었다. 따라서 이에 대하여 환자가 비용의 일부만 부담하고 나머지는 건강보험에서 급여로 하는 것으로 개선되는 방향으로 급여확대가 추진되도록 할 것이다.

그러나 건강보험 급여확대에 있어서 의료계의 반발이 만만치 않다. 의료계의 입장에서는 그동안 비급여로 되어 가격을 마음대로 받고 있었는데 건강보험 급여로 되면 수가통제를 받아야 한다는 점이 못마땅했던 것이다. 이 때문에 MRI 수가를 결정하는데 의료계의 불만은 계속되고 있으며, 노인건강의 핵심적인 문제인 ‘노인의치’는 치과의사회가 반대의사를 표명하여 건강보험 급여가 될 수 있는지 불투명한 상태이다.

이처럼 급여확대가 약속되었다고 하더라도 의료계의 반발은 사실상 가장 큰 걸림돌이 되고 있다. 이런 점에서 국민들은 급여확대에 어떤 것을 우선적으로 원하고 있는지, 그리고 어떤 범위까지 급여를 할 것이고 적정한 수가는 어떤 수준인지에 대한 적절한 조사와 연구가 필요하다. 이와 같은 객관적 근거를 바탕으로 급여확대가 내실있게 준비되어야 할 것이다.

셋째, 건강보험 수가제도의 개선방안이 마련되어야 한다

현재 건강보험 수가는 모든 의료행위와 약재, 치료재료 등에 점수로 표현된 ‘상대가치점수’가 매겨져 있다. 여기에 상대가치점수 1점당 가격을 의미하는 ‘환산지수’가 곱해져 실제 가격을 표현하게 된다. 이런 수가체계를 ‘상대가치수가제도’라고 부른다. 이와 같은 제도에서 수가협상의 과정은 사실상 ‘환산지수’를 결정하는 것이다. 즉 각각의 의료행위(치료재료, 약재)에 부여된 상대가치점수에 ‘얼마’를 곱해 수가로 할 것인가를 결정하는 것이다.

그런데 이러한 상대가치수가제도에는 몇가지 원칙이 있다. 우선 상대가치점수의 총점은 고정하여 불변하는 것으로 해야 한다는 점이다. 즉 특정 의료행위의 상대가치점수가 상향조정되면 다른 어떤 의료행위(또는 약재, 치료재료)의 상대가치점수는 하향조정하여 총점을 일정하게 유지해야 한다는 것이다. 이처럼 하도록 되어 있는 이유는 ‘사용가능한 자원이 제한되어 있어서 어떤 것이 자원을 더 쓰면 다른 것은 그만큼 못쓴다’는 원리를 반영한 것이다.

그러나 이와 같은 원칙을 사실상 보건복지부가 앞장서서 어기고 있다. 복지부는 그동안 의료계에게 수시로 특정 의료행위에 대하여 상대가치점수를 상향조정해주면서 다른 상대가치점수에 대한 하향조정은 하지 않아 사실상 상대가치총점이 계속해서 증가해왔다. 그러다 보니 국민의 입장에서는 상대가치총점도 증가하고 수가(환산지수)도 증가하여 사실상 이 둘의 곱만큼 부담해야 하는 상황이 있었던 것이다.

한편 의약계의 입장에서 보면 의료기관의 규모와 관계없이 동일한 수가를 적용하다보니 특정한 의료기관에게 피해가 집중되는 불합리한 결과를 초래하고 있다는 문제가 이번 수가협상 과정에서 제기되었다. 이와 같은 점을 시정하기 위해서는 의약기관을 수개의 그룹으로 나누어 수가를 별도로 정할 수 있도록 건강보험법의 정비가 필요하다.

이처럼 건강보험 수가제도가 근거있고 합리적으로 운영될 수 있도록 제도가 정비되어야 할 것이다.

넷째, 국민들에게 보험료 인상이 급여확대에 쓰인다는 확신을 주어야 한다

이번 건강보험 수가 및 보험료의 협상 결과에 대하여 대부분의 언론은 ‘급여확대’ 보다는 ‘건강보험료 인상’에 초점을 두어 보도하였다. 이 때문에 협상 결과에 대하여 부정적인 이미지가 덧씌워졌다. 특히 경제가 어렵고 물가가 오르고 있는데 건강보험료마저 오르는 것에 대한 불만이 이에 대한 주류적 반응이었다.

그러나 이와 같은 반응이 국민들이 보험료를 인상하는 것에 대해 무작정 반대하는 것 때문이라는 단순해석은 곤란하다. 어쩌면 건강보험료가 인상되지만 급여확대로 다시 돌아온다는 경험을 우리 국민들이 갖지 못했기 때문이다. 그동안 국민들은 지나친 수가인상 때문에 건강보험 재정이 파탄나 이를 메우기 위하여 보험료가 인상되었고, 그마저 건강보험 재정누수로 새나가고 의료계의 부당과잉청구로 보험료가 쓰이고 있다는 불만만 쌓여왔던 것이 사실이다. 이처럼 급여확대로 되돌아온다는 보장이 없는 상황에서 보험료 인상을 누구인들 좋아하겠는가?

이는 건강보험 재정이 흑자로 돌아선 현재 정부가 분명히 인식해야 할 점이다. 이제 더 이상 건강보험 재정이 적자이어서 보험료 인상이 불가피하다는 말은 사용할 수도 없게 되었다. 따라서 이제부터는 국민들에게 보험료 인상은 급여확대로 국민들에게 되돌아간다는 점에 대한 확신을 주어야 한다. 또한 이를 위해서 건강보험 급여확대를 꾸준히 추진하기 위한 대책도 마련되어야 한다.

다시 한번 강조하건대 국민들이 보험료 인상을 무작정 반대하는 경향이 있다고 생각하는 것은 분명 잘못된 생각이다. 왜냐하면 보험료가 인상된다고 가계가 파탄나는 일은 없지만, 급여확대가 안되면 의료비 부담으로 가계가 파탄날 수 있다는 점을 국민들이 잘 알고 있을 것이기 때문이다.