1. 들어가며

우리 사회가 급속하게 늙어가고 있다. OECD국가 중 고령화 속도가 1위라고 한다. 연초에 어르신들께 세배를 올릴 때는 의례히 새해 건강하시고 오래오래 사시라고 말씀을 드리는 것이 인지상정이지만, 자신의 노후에 대해서는 선뜻 오래오래 재미있게 살아야지라고 말하는 사람을 발견하기 어렵다. 요즘 중장년층의 주변 분들을 만나면 한결같이 늙어서 병마에 시달리면 자식이 고생하게 될까봐 또는 거둬줄 사람이 없을까봐, 품위 있게 ‘돌아갈’ 걱정들을 먼저 한다.

2026년, 앞으로 20여 년 후면 65세 이상 노인이 전체 인구의 20%가 넘는 초고령사회에 도달하는 ‘압축노화’ 현상을 경험하는 우리에게 장기요양보장제도 도입은 무척 시급한 과제이다. 국민의 정부 때부터도 이 제도의 도입 필요성은 『노인보건복지종합대책』의 형태로 거론되어 왔고, 참여정부는 대통령 공약을 바탕으로 공적노인요양보장제도를 2007년 시행할 것을 목표 삼아 추진해왔다. 2003년 『공적노인요양보장추진기획단』 2004년 『공적노인요양보장제도 실행위원회』 및 『실무기획단』구성을 통해 각계 전문가 및 대표 및 정부위원들이 제도의 기본골격(안) 및 실행모형, 시범사업, 소요재정 등에 대해 논의해왔다. 더욱이 사회보장기본법에 따라 수립된 참여복지5개년계획에서도 2007년 공적노인요양체계구축을 제시한 바 있기에 일상생활을 독립적으로 영위하기 어려운 상태에 이르러서도 인간으로서의 존엄성을 유지하면서 여생을 보낼 가능성은 높아진 것 같다.

앞서 언급한 『기획단』과 『실행위원회』의 논의과정을 지켜본 한 사람으로서 필자는 지금까지 논의된 제도시안을 중심으로 장기요양보장제도가 앞으로 우리 앞에 어떤 모습으로 구현될 것인지 어렴풋하게나마 짚어보고, 고령화의 무게에 걸맞는 요양보장제도의 전제조건이 충족되고 있는지 살펴보고자 한다.

2. 『노인요양보험제도』 제도시안의 주요 내용

2년여에 걸친 논의 끝에 『공적노인요양보장제도실행위원회』가 보건복지부에 제출한 보고서에 따르면 노인요양보장제도의 시안은 <표 1>과 같은 윤곽을 드러내고 있다.

제도의 개요는 다음과 같다.

고령화의 급속한 진전으로 인한 노인 요양수요의 급증에 대비하여 독립법에 근거한 노인요양보험제도를 도입하고 관리운영은 국민건강보험공단에서 담당하되, 요양보호대상자의 발굴, 의뢰 및 요양시설 확충 및 지도감독 등에 대한 행정적 지원은 지방자치단체가 담당하도록 한다.

재원조달에 전 국민이 참여할 수 있도록 요양보험제도의 피보험자를 건강보험 가입자와 일치시키되, 공공부조 수급대상의 요양비용은 국고로 부담하는 혼합형 요양보장제도를 구축한다.

제도 도입 초기에는 65세 이상 노인 중 저소득층과 요양등급 최중증에 해당하는 노인부터 시작해서 단계적으로 요양수요가 있는 전체 노인, 그리고 45세 이상의 노화 및 노인성 질환대상자까지 적용범위를 확대하도록 한다.

요양급여는 현물급여, 즉 요양서비스 제공을 원칙으로 하되 지역적 특성으로 인해 현물급여가 불가능한 경우에는 현금급여로 대체하는 방안을 고려하는 것으로 되어 있으며, 급여의 종류는 노인요양시설, 전문요양시설 및 공립치매요양병원에 의한 시설서비스 3종 및 방문간병 등 재가서비스 10종으로 구성하도록 한다.

공공부조 대상자를 제외하고 나머지 피보험자의 경우 요양비용의 20%는 이용자부담으로 하되, 요양등급별로 월 급여한도액을 정하고 초과비용은 본인이 부담하는 것을 원칙으로 삼도록 한다.

요양서비스 제공기관의 경우 국공립시설을 『노인의료시설확충5개년계획』에 따라 늘려가되 현행 사회복지사업법 등에 의한 사업주체 및 민간사업자 등 다양한 주체의 참여를 촉진한다.

재원은 보험료, 정부지원 및 이용자부담의 혼합형태로 하되, 보험대상자의 경우는 건강보험 재정분담체계와 동일하게 보험료와 국고보조금을 합하여 80%, 나머지 20%를 이용자부담으로 하고, 공공부조 대상자는 100% 국고로 요양비용을 충당하도록 한다.

2005년 시설인프라가 갖추어진 몇몇 지역에서 65세 이상 의료급여수급자의 일부를 대상으로 시범사업을 시작하고, 2006년 2차 시범사업에서는 대상과 지역을 확대하며 2007년에는 요양보장제도를 시행하도록 한다. 단, 인프라 미비 등을 고려하여 2007년부터 3년간 건강보험의 요양급여의 일환으로 제도 도입을 시도하는 방안과 독립된 『노인요양보험법』 제정에 따라 2007년 본 제도를 본격적으로 시행하는 방안 사이에서 시행방안을 결정하도록 하고 있다.

그 외에 요양보장과 관련된 정책은 복지부 산하의 요양보험정책심의위원회에서 요양보호대상의 요양등급에 대한 평가는 공단 산하의 평가판정위원회에서 결정하는 것으로 노인요양보헙제도의 시안은 제시하고 있다.

<표 1> 노인요양보험제도 시안 개요

-표없음

3. 장기요양보장제도의 바람직한 방향

이제 제도시안의 주요 항목별로 바람직한 장기요양제도의 도입과 정착을 위해 어떤 점들이 충분히 고려되어야 할 것인지에 대해 살펴보자.

노인의 요양수요를 사회적으로 해결하는 것이 제도의 주된 취지라고 하더라도 다양한 요양욕구의 발생원인을 고려할 때 제도의 명칭에 보다 포괄적인 범위를 부여하는 것이 바람직하다. 우선 이 제도가 사회보험과 부조가 결합되어 있는 형태를 지향하고 있기 때문에 요양보험보다는 요양보장이라는 용어를 선택하고 적용범위가 피보험자의 경우 건강보험가입자와 일치하므로 대상집단에 ‘노인’이라는 제안을 두는 것은 바람직하지 않다고 판단된다. 제도 도입 초기에 요양수요가 높은 노인을 우선적으로 대상으로 삼는 것은 정책적인 우선순위로 설정되어야 하겠지만, 65세 이하의 연령층에게도 언제든지 요양에 대한 수요가 발생할 수 있다는 점을 감안하여 『국민요양보장제도』로 칭하는 것이 바람직하다.

위 맥락에서 수혜자의 범위를 중장기적으로 45세 이상의 연령층까지 확대하는 것은 물론이고 중장기적으로 전 연령층으로 확대하는 것도 고려되어야 할 것이다. 특히 요양보호 욕구가 노인성 질환자에 못지않은 중증 장애인도 보장대상에 포함시켜야 한다. 제도의 원활한 도입을 위해서도 피보험자와 수급자의 범위를 가능한 한 일치시키는 것이 제도에 대한 신뢰와 수용도를 높일 수 있을 것이다.

요양서비스 제공기관의 경우 현행 노인복지법이나 사회복지사업법에 의한 사회복지서비스사업의 주체들을 일정 수준 이상으로 활용하지 않으면 서비스 제공을 위한 인프라를 구축하기 매우 어려운 상황이라는 것은 주지의 사실이다. 그러나, 적어도 제도 도입 초기에는 국공립 시설 및 비영리법인들을 중심으로 시설 및 인프라 확충이 이루어질 수 있도록 유의하여야 할 것이다. 요양서비스 제공주체의 공공성을 확보해야만 장기적으로 요양수가의 지속적 인상요인을 최소화하고, 전반적인 요양서비스의 품질과 가격에 대한 공적 조정을 가능해질 것이기 때문이다.

이용자 부담액의 설정은 건강보험제도와의 형평성을 고려할 때 일정 수준까지는 불가피 하다고 판단된다. 단, 고액 급여비에 대해 실효성 있는 경감제도를 두어 장기적 요양서비스 이용에 따른 서민의 가계부담 요소를 획기적으로 줄이고, 저소득층에 대한 실질적인 보호를 확대하기 위해 차상위계층까지 부조의 대상으로 설정하여 이용자부담을 면제해줄 필요가 있다.

요양보장제도의 재원을 보험료와 국고 및 이용자부담을 통해 조달하는 방안은 우리 사회의 급증하는 복지수요와 빠른 고령화 속도를 감안할 때 광범위한 재원 및 위험 분담층의 형성이라는 차원에서 불가피한 것으로 보인다. 단, 단독의 요양보험제도를 2007년 도입하더라도 보험료갹출은 새로운 사회보험제도 도입에 대한 저항을 최소화할 수 있도록 수혜범위의 단계별 확대 일정에 따라 초기에는 매우 낮은 수준에서 시작하여 제도의 연착륙을 모색해야 할 것이며, 이는 제도 정착기까지 현행 제도시안보다 높은 수준의 국고지원이 필요함을 의미한다. 아울러 요양서비스의 기반 강화를 위한 재원의 경우 별도로 국고부담을 통해 확보하고 제도의 원만한 시행을 위해 필요한 시설과 인프라 구축에 정책적 우선순위를 두어야 할 것이다. 특히 재정분권화 계획의 시행에 따라 재정상태가 취약하지만 높은 노인인구 비중 등으로 인해 요양수요가 높은 지자체의 경우 차등적으로 재정적 지원이 이루어질 수 있는 방편은 마련하는 것이 이 제도의 성공적 시행을 위한 전제조건이라 여겨진다.

건강보험공단이 유사업무로서 요양보장제도의 관리운영을 담당한다고 하더라도 전달체계로서 지방자치단체의 역할과 평가판정을 위한 인프라에 대해서 보다 심도 있는 검토가 필요하다. 특히 평가판정주체 및 요양관리사(care manager)는 전달체계에서 요양의 수요와 공급을 결정짓는 매우 중요한 주체 내지 인력이기 때문에 반드시 공공성이 확보될 수 있는 방편을 마련해야 할 것이다. 유사한 서비스 능력이 있는 사회복지사, 간호사, 간병인 등 기존의 서비스 인력을 요양서비스 제공에 적합하게 재교육하는 동시에 요양급여제공시설 및 주체에 대한 평가제도 도입도 검토되어야 할 것이다.

위원회의 재정추계는 요양급여가 필요가 노인의 2% 내지 2.7%가 시설에서 보호되는 것을 전제로 이루어진 것이다. 단기적으로는 시설보호의 수요를 낮게 설정하더라도 핵가족화 및 노령화가 진행되면서 점차 상승할 것으로 예상하고 재원을 추계하는 것이 바람직할 것으로 보인다. 제도 도입 후 10년 정도 후에는 최소한 선진국 수준의 시설보호 수요(약 3%)가 발생하리라 예상하는 것이 타당하다. 아울러 중증도 이외에도 가족구조의 급격한 변화로 인해 재가서비스를 제공해도 가족 내에서 노인을 보호하기 어려운 가구들이 늘어나는 추세인 점을 감안하여 가족의 수발여력이 반영된 시설수요를 추정해야 할 것이다.

제도 도입 이전에 시범사업이 필요하고 2단계로 나누어 단계적으로 적용범위를 확대하는 것에는 동의하지만 2차 시범사업의 범위는 아직까지 명확하게 제시되지 않고 있다. 단기간에 도입되는 제도의 성공적 정착을 위해 2차 시범사업에 차상위계층과 보험적용대상 중 최중증 노인의 일부를 포함하고 지역별로 시행해보는 방안이 적극 검토되어야 할 것이다.

제도도입 및 시행안의 경우 2007년 『국민요양보장법』에 의거한 급여를 시작하되 단계적으로 적용범위를 확대할 것을 제안한다. 기존의 건강보험의 틀 안에서 요양급여를 시행하는 안은 인프라 구축을 위한 기간 확보라는 실익을 크게 충족시킬 수 있을 것으로 보이지 않는다. 오히려 건강보험제도 상 급여의 일부로 요양서비스를 제공할 경우 제도 도입 초기부터 건강보험 수가체계와의 명백한 분리가 어려울 가능성이 있고 건강보험제도 자체의 급여범위 확대 및 본인부담금 수준 인하, 그리고 보장성 강화라는 과제 달성에 걸림돌로 작용할 가능성도 존재한다. 따라서 적용범위를 요양등급에 따라 단계적으로 확대하면서 2007년 독립 법에 의거하여 별도의 『국민요양보장제도』를 가동시키는 것이 장기요양수요에 대한 적극적 의지를 표명하는 길이다.