노인수발보험제도의 2차 시범사업 적용 모형과 주요 검토과제
월간 복지동향/2006 :
2006/09/11 00:00
1. 2차 시범사업의 실시
보건복지부는 2008년 7월 노인수발보험제도 도입을 위한 준비단계로서 제1차 시범사업을 2005년 7월부터 2006년 3월까지 실시하였으며, 곧이어 2006년 4월부터 2007년 3월까지 2차 시범사업을 실시하고 있다.
2차 시범사업은 당초의 단계적인 시범사업 확대계획과 몇가지 제도도입 방향의 수정(노인수발보장법(안)에서 노인수발보험법(안)으로 변경), 그리고 1차 시범사업의 평가 결과를 바탕으로 1차 시범사업 적용모형에서 중요한 수정이 이루어졌다. 본 고에서는 2차 시범사업 적용모형을 1차 시범사업의 모형과 비교하여 소개하는 데 주요 목적을 두고 기술하고자 한다.
2. 2차 시범사업의 적용모형: 1차 시범사업과의 비교
첫째, 시범사업 지역: 2차 시범사업은 1차 시범사업이 실시된 광주남구, 수원, 강릉, 안동, 부여, 북제주군 등 6개 지역에 더하여 부산북구와 완도 등 2개 지역이 추가되어 총 8개 지역에서 실시되고 있다.
둘째, 시범사업 주요목적: 1차 시범사업은 노인수발욕구 평가판정도구 및 평가판정체계, 급여수가의 적절성 등 기술적인 검증에 주요 목적을 두었다면, 2차 시범사업은 노인수발보험 적용환경과 유사한 여건하에서 서비스 실제 수요 추정, 본인부담 적정성, 서비스 전달체계, 가족수발비 지원 효과 등 전반적인 노인수발보험 운영체계를 점검하는 데 주안점을 두고 있다.
셋째, 적용대상: 당초 시범사업의 단계적 확대계획에 바탕하여 1차년도 시범사업은 현행 노인복지서비스 주요 대상과 동일한 국민기초생활수급권자 중 수발욕구를 가진 노인을 대상으로 한정되었다. 그러나 2차년도 시범사업은 소득/재산상태와 관계없이 모든 소득계층을 포괄하여 수발욕구를 가진 노인으로 적용대상의 확대가 이루어졌다. 노인수발보험이 소득계층과 관계없이 수발욕구를 가진 노인을 대상으로 하는 보편적 제도적 성격을 가진다는 점을 감안할 때, 2차 시범사업에서야 비로소 노인수발보험의 적용대상과 동일한 대상에게 확대되었다.
표 1. 노인수발보험 1차 및 2차 시범사업 적용모형 비교 - 생략
수발욕구에 따른 수급자격을 결정하는 수발등급과 관련해서는 1차 시범사업에서는 1-5등급까지 등급평가를 하고 서비스를 제공하였으나, 2차 시범사업에서는 노인수발보험법(안)에서 상정하고 있는 적용대상인 1-3등급으로 하였다. 이는 입법예고되었던 노인수발보장법(안)에서 노인수발보험법(안)에서 노인수발보험의 적용대상이 중증도가 높은 1-3등급으로 수급자격이 강화, 제한된 것에 기인한다.
넷째, 수발자격 평가판정도구: 1차 시범사업의 기술적 검증과정을 통하여 평가판정도구를 수발필요시간과 밀접한 관련성이 있는 항목으로 재조정하여 51개 항목에서 44개 항목으로 조정하였고, 문제행동ㆍ인지기능 영역(치매관련)의 비중을 높여 치매 노인이 수발인정비율이 높아질 수 있도록 하였다. 1차 시범사업에서 적용된 평가판정등급은 4개 서비스(직접수발, 간접수발, 기능훈련,간호처치)군별 수발인정 시간 산출에 근거한 것이었으나, 2차 시범사업에서는 7개 서비스군(개인위생, 식사, 목욕, 기능증진, 가사지원, 간호처치, 재활훈련)별 수발인정시간으로 확대하여 개인별 심신기능 상태 반영도를 제고하였다.
다섯째, 욕구사정도구: 1차 시범사업에서는 약 300여개의 조사항목을 가진 RAI-HC 모델 혹은 삼육대 모델 욕구사정도구를 사용하였으며, 수발인정조사와 별도로 수발인정 다음단계로 이루어졌다. 그러나 2차 시범사업에서는 욕구사정 조사항목을 대폭 축소하여 노인의 희망서비스, 욕구, 가정환경 등 41개 항목으로 재조정하고, 조사방법도 수발인정조사와 통합 조사하는 것으로 변경되었다. 이러한 수정은 1차 시범사업 평가 결과 평가판정도구과 욕구사정도구를 통합 조사함으로써 노인의 부담을 줄이고 절차를 간소화할 필요가 있다는 문제제기에 근거한 것이다. 또한 노인수발보험법(안)에서 상세한 케어매니지먼트 기능을 제도화하지 않기로 한 것에 바탕한 것이다.
여섯째, 급여종류 및 형태: 2차 시범사업에서는 1차 시범사업에 비해 급여종류가 확대되었고, 급여형태에서도 서비스 형태 뿐만 아니라 현금급여도 적용하고 있다. 2차 시범사업에서 시설급여 종류도 기존 요양시설 및 전문요양시설에 추가하여 노인요양공동생활가정(5-9인 규모)과 유료요양시설이 추가되었다. 또한 재가서비스 급여종류도 확대되어, 가정수발, 주야간수발, 단기수발, 방문간호수발, 목욕수발이 제공된다. 또한 섬지역 등 수발서비스 인프라가 취약하여 서비스 접근이 제약되는 농어촌 및 중소도시 일부지역에 대한 가족수발비(현금급여) 지원 효과를 검토하기 위하여 전남 완도군, 북제주군, 강릉시, 안동시의 일부지역에 대하여는 가족수발비 지원사업을 실시토록 하고 있다.
일곱째, 2차 시범사업에서 일반소득계층으로 적용대상이 확대됨에 따라 본인부담이 도입된다. 본인부담 수준은 총 이용비용의 20%이다. 저소득층의 경우(경로연금 지급대상자 및 최저생계비의 130% 이내 차상위계층)에는 총비용의 10%를 부담하고, 국민기초생활보장수급자는 본인부담이 면제된다.
여덟째, 급여수가의 경우, 가정수발수가는 원거리교통비를 보상하였고 1회당 4시간까지 서비스를 제공하도록 하였다. 단기보호수가는 시설에 준한 인건비를 책정하여 수가는 시설수준으로으로 상향 조정되었다. 주간보호시설에서 야간서비스가 가능하도록 야간수가를 책정하였다. 간호수발과 목욕수발수가를 신규 개발하여 재가서비스를 다양화 하였다. 서비스종류별 수가는 가정수발서비스의 경우 서비스제공시간에 따라 9,560원(30분), 14,430원(60분), 19,120원(90분), 23,900원(120분)이고, 방문간호서비스는 1회당 31,000원, 방문목욕수발은 1회당 50,110원이며, 주간보호는 등급별로 1일당 32,610원(1등급), 26,280원(2등급), 23,830원(3등급)이다. 요양시설에 입소하는 경우에는 시설 종류별ㆍ등급별로 수가가 달리 정해져 있는데 1등급에 해당하는 노인이 전문요양시설에 입소하는 경우에는 1일당 40,850원이다.
표 2. 수발서비스 종류별 수가 - 생략
3. 2차 시범사업의 중점 검토과제
노인수발보험 2차 시범사업은 사회보험방식의 재원조달이 이루어지지 않는다는 것을 제외하고는 노인수발보험법(안)과 유사한 환경하에서 이루어짐으로써 노인수발보험 실시에 따른 여러 가지 효과를 시험해 볼 수 있는 방식으로 실시된다. 따라서 2차 시범사업에서 주요하게 검토되어야 하는 과제는 다음과 같이 정리될 수 있다.
첫째, 서비스 수요와 본인부담의 영향: 종종 객관적인 서비스 욕구와 실제 서비스 수요간에는 상당한 괴리가 존재한다. 따라서 노인수발보험이라는 공식적 제도가 도입되었을 때, 실제로 서비스를 신청하고 수급할 대상자가 어느 정도일지를 파악하는 것이 중요하다. 욕구와 실제 수요간에 발생하는 차이는 주로 두가지 요인에서 발생할 수 있다. 하나는 서비스에 대한 정보결핍 혹은 가치관의 문제이고, 다른 하나는 본인부담금으로 인한 현금장애이다. 2차 시범사업에서는 기존의 노인복지서비스를 이용하지 못했던 일반소득계층을 포괄하고 있으므로, 시범사업 홍보를 통한 제도 인식의 제고를 통해 정보장애로 인한 서비스 수급신청이 이루어지지 않는 경우를 최소할 필요가 있다. 이를 통해 정보결핍으로 인하여 실제 수요화되지 않는 경우를 최소화해야 정확한 수요파악이 가능하기 때문이다. 또한 본인부담으로 인한 서비스 이용 포기가 어느 정도인지도 파악해야 한다.
둘째, 표준수발계획과 수급자의 급여사용: 케어매니지먼트 체계를 비제도화한 서비스 전달체계에 대한 점검이 필요하다. 표준수발계획으로 케어매니지먼트를 대체하고 수급자에게 급여선택권을 넘긴 제도적 선택이 급여상한액 및 본인부담과의 결합속에서 수급자의 급여사용에서 어떠한 영향으로 나타나는지를 분석해야 한다. 특히 수급자의 소득계층별, 중증도별로 수급자의 급여사용이 어떠한 변이를 보이는 지 분석함으로써 표준수발계획과 급여상한액 및 본인부담과의 결합이 가져오는 정책적 영향을 분석할 필요가 있다.
셋째, 가족수발비 등 현금급여 효과: 서비스 접근성이 떨어지는 일부지역에 대해 가족수발비 지원을 가능케 함으로써, 현금급여의 도입으로 인한 가족수발자에 대한 영향, 노인수발대상에 대한 영향, 현금급여 오용 가능성, 모니터링 방안 등을 검토할 필요가 있다.
넷째, 급여수가의 적절성과 노인수발시장의 반응: 민간서비스 제공자의 노인수발시장에의 참여를 전제로 노인수발보험이 이루어질텐데, 시범수가가 민간서비스 제공자의 노인수발시장 진입에 어떠한 효과로 작용하는 지를 분석할 필요가 있다.
시범사업을 통해 우리 나라가 선택한 노인수발보장 정책모형이 충분히 실험되고 정책적 선택의 타당성이 검토될 수 있어야 한다. 이를 위해서는 중요한 쟁점이 되고 있는 케어매니지먼트체계 등 서비스 전달체계, 현금급여 운용방식 등에 대한 보다 엄밀한 시범사업 비교 설계가 고려될 필요가 있다고 생각된다.
보건복지부는 2008년 7월 노인수발보험제도 도입을 위한 준비단계로서 제1차 시범사업을 2005년 7월부터 2006년 3월까지 실시하였으며, 곧이어 2006년 4월부터 2007년 3월까지 2차 시범사업을 실시하고 있다.
2차 시범사업은 당초의 단계적인 시범사업 확대계획과 몇가지 제도도입 방향의 수정(노인수발보장법(안)에서 노인수발보험법(안)으로 변경), 그리고 1차 시범사업의 평가 결과를 바탕으로 1차 시범사업 적용모형에서 중요한 수정이 이루어졌다. 본 고에서는 2차 시범사업 적용모형을 1차 시범사업의 모형과 비교하여 소개하는 데 주요 목적을 두고 기술하고자 한다.
2. 2차 시범사업의 적용모형: 1차 시범사업과의 비교
첫째, 시범사업 지역: 2차 시범사업은 1차 시범사업이 실시된 광주남구, 수원, 강릉, 안동, 부여, 북제주군 등 6개 지역에 더하여 부산북구와 완도 등 2개 지역이 추가되어 총 8개 지역에서 실시되고 있다.
둘째, 시범사업 주요목적: 1차 시범사업은 노인수발욕구 평가판정도구 및 평가판정체계, 급여수가의 적절성 등 기술적인 검증에 주요 목적을 두었다면, 2차 시범사업은 노인수발보험 적용환경과 유사한 여건하에서 서비스 실제 수요 추정, 본인부담 적정성, 서비스 전달체계, 가족수발비 지원 효과 등 전반적인 노인수발보험 운영체계를 점검하는 데 주안점을 두고 있다.
셋째, 적용대상: 당초 시범사업의 단계적 확대계획에 바탕하여 1차년도 시범사업은 현행 노인복지서비스 주요 대상과 동일한 국민기초생활수급권자 중 수발욕구를 가진 노인을 대상으로 한정되었다. 그러나 2차년도 시범사업은 소득/재산상태와 관계없이 모든 소득계층을 포괄하여 수발욕구를 가진 노인으로 적용대상의 확대가 이루어졌다. 노인수발보험이 소득계층과 관계없이 수발욕구를 가진 노인을 대상으로 하는 보편적 제도적 성격을 가진다는 점을 감안할 때, 2차 시범사업에서야 비로소 노인수발보험의 적용대상과 동일한 대상에게 확대되었다.
표 1. 노인수발보험 1차 및 2차 시범사업 적용모형 비교 - 생략
수발욕구에 따른 수급자격을 결정하는 수발등급과 관련해서는 1차 시범사업에서는 1-5등급까지 등급평가를 하고 서비스를 제공하였으나, 2차 시범사업에서는 노인수발보험법(안)에서 상정하고 있는 적용대상인 1-3등급으로 하였다. 이는 입법예고되었던 노인수발보장법(안)에서 노인수발보험법(안)에서 노인수발보험의 적용대상이 중증도가 높은 1-3등급으로 수급자격이 강화, 제한된 것에 기인한다.
넷째, 수발자격 평가판정도구: 1차 시범사업의 기술적 검증과정을 통하여 평가판정도구를 수발필요시간과 밀접한 관련성이 있는 항목으로 재조정하여 51개 항목에서 44개 항목으로 조정하였고, 문제행동ㆍ인지기능 영역(치매관련)의 비중을 높여 치매 노인이 수발인정비율이 높아질 수 있도록 하였다. 1차 시범사업에서 적용된 평가판정등급은 4개 서비스(직접수발, 간접수발, 기능훈련,간호처치)군별 수발인정 시간 산출에 근거한 것이었으나, 2차 시범사업에서는 7개 서비스군(개인위생, 식사, 목욕, 기능증진, 가사지원, 간호처치, 재활훈련)별 수발인정시간으로 확대하여 개인별 심신기능 상태 반영도를 제고하였다.
다섯째, 욕구사정도구: 1차 시범사업에서는 약 300여개의 조사항목을 가진 RAI-HC 모델 혹은 삼육대 모델 욕구사정도구를 사용하였으며, 수발인정조사와 별도로 수발인정 다음단계로 이루어졌다. 그러나 2차 시범사업에서는 욕구사정 조사항목을 대폭 축소하여 노인의 희망서비스, 욕구, 가정환경 등 41개 항목으로 재조정하고, 조사방법도 수발인정조사와 통합 조사하는 것으로 변경되었다. 이러한 수정은 1차 시범사업 평가 결과 평가판정도구과 욕구사정도구를 통합 조사함으로써 노인의 부담을 줄이고 절차를 간소화할 필요가 있다는 문제제기에 근거한 것이다. 또한 노인수발보험법(안)에서 상세한 케어매니지먼트 기능을 제도화하지 않기로 한 것에 바탕한 것이다.
여섯째, 급여종류 및 형태: 2차 시범사업에서는 1차 시범사업에 비해 급여종류가 확대되었고, 급여형태에서도 서비스 형태 뿐만 아니라 현금급여도 적용하고 있다. 2차 시범사업에서 시설급여 종류도 기존 요양시설 및 전문요양시설에 추가하여 노인요양공동생활가정(5-9인 규모)과 유료요양시설이 추가되었다. 또한 재가서비스 급여종류도 확대되어, 가정수발, 주야간수발, 단기수발, 방문간호수발, 목욕수발이 제공된다. 또한 섬지역 등 수발서비스 인프라가 취약하여 서비스 접근이 제약되는 농어촌 및 중소도시 일부지역에 대한 가족수발비(현금급여) 지원 효과를 검토하기 위하여 전남 완도군, 북제주군, 강릉시, 안동시의 일부지역에 대하여는 가족수발비 지원사업을 실시토록 하고 있다.
일곱째, 2차 시범사업에서 일반소득계층으로 적용대상이 확대됨에 따라 본인부담이 도입된다. 본인부담 수준은 총 이용비용의 20%이다. 저소득층의 경우(경로연금 지급대상자 및 최저생계비의 130% 이내 차상위계층)에는 총비용의 10%를 부담하고, 국민기초생활보장수급자는 본인부담이 면제된다.
여덟째, 급여수가의 경우, 가정수발수가는 원거리교통비를 보상하였고 1회당 4시간까지 서비스를 제공하도록 하였다. 단기보호수가는 시설에 준한 인건비를 책정하여 수가는 시설수준으로으로 상향 조정되었다. 주간보호시설에서 야간서비스가 가능하도록 야간수가를 책정하였다. 간호수발과 목욕수발수가를 신규 개발하여 재가서비스를 다양화 하였다. 서비스종류별 수가는 가정수발서비스의 경우 서비스제공시간에 따라 9,560원(30분), 14,430원(60분), 19,120원(90분), 23,900원(120분)이고, 방문간호서비스는 1회당 31,000원, 방문목욕수발은 1회당 50,110원이며, 주간보호는 등급별로 1일당 32,610원(1등급), 26,280원(2등급), 23,830원(3등급)이다. 요양시설에 입소하는 경우에는 시설 종류별ㆍ등급별로 수가가 달리 정해져 있는데 1등급에 해당하는 노인이 전문요양시설에 입소하는 경우에는 1일당 40,850원이다.
표 2. 수발서비스 종류별 수가 - 생략
3. 2차 시범사업의 중점 검토과제
노인수발보험 2차 시범사업은 사회보험방식의 재원조달이 이루어지지 않는다는 것을 제외하고는 노인수발보험법(안)과 유사한 환경하에서 이루어짐으로써 노인수발보험 실시에 따른 여러 가지 효과를 시험해 볼 수 있는 방식으로 실시된다. 따라서 2차 시범사업에서 주요하게 검토되어야 하는 과제는 다음과 같이 정리될 수 있다.
첫째, 서비스 수요와 본인부담의 영향: 종종 객관적인 서비스 욕구와 실제 서비스 수요간에는 상당한 괴리가 존재한다. 따라서 노인수발보험이라는 공식적 제도가 도입되었을 때, 실제로 서비스를 신청하고 수급할 대상자가 어느 정도일지를 파악하는 것이 중요하다. 욕구와 실제 수요간에 발생하는 차이는 주로 두가지 요인에서 발생할 수 있다. 하나는 서비스에 대한 정보결핍 혹은 가치관의 문제이고, 다른 하나는 본인부담금으로 인한 현금장애이다. 2차 시범사업에서는 기존의 노인복지서비스를 이용하지 못했던 일반소득계층을 포괄하고 있으므로, 시범사업 홍보를 통한 제도 인식의 제고를 통해 정보장애로 인한 서비스 수급신청이 이루어지지 않는 경우를 최소할 필요가 있다. 이를 통해 정보결핍으로 인하여 실제 수요화되지 않는 경우를 최소화해야 정확한 수요파악이 가능하기 때문이다. 또한 본인부담으로 인한 서비스 이용 포기가 어느 정도인지도 파악해야 한다.
둘째, 표준수발계획과 수급자의 급여사용: 케어매니지먼트 체계를 비제도화한 서비스 전달체계에 대한 점검이 필요하다. 표준수발계획으로 케어매니지먼트를 대체하고 수급자에게 급여선택권을 넘긴 제도적 선택이 급여상한액 및 본인부담과의 결합속에서 수급자의 급여사용에서 어떠한 영향으로 나타나는지를 분석해야 한다. 특히 수급자의 소득계층별, 중증도별로 수급자의 급여사용이 어떠한 변이를 보이는 지 분석함으로써 표준수발계획과 급여상한액 및 본인부담과의 결합이 가져오는 정책적 영향을 분석할 필요가 있다.
셋째, 가족수발비 등 현금급여 효과: 서비스 접근성이 떨어지는 일부지역에 대해 가족수발비 지원을 가능케 함으로써, 현금급여의 도입으로 인한 가족수발자에 대한 영향, 노인수발대상에 대한 영향, 현금급여 오용 가능성, 모니터링 방안 등을 검토할 필요가 있다.
넷째, 급여수가의 적절성과 노인수발시장의 반응: 민간서비스 제공자의 노인수발시장에의 참여를 전제로 노인수발보험이 이루어질텐데, 시범수가가 민간서비스 제공자의 노인수발시장 진입에 어떠한 효과로 작용하는 지를 분석할 필요가 있다.
시범사업을 통해 우리 나라가 선택한 노인수발보장 정책모형이 충분히 실험되고 정책적 선택의 타당성이 검토될 수 있어야 한다. 이를 위해서는 중요한 쟁점이 되고 있는 케어매니지먼트체계 등 서비스 전달체계, 현금급여 운용방식 등에 대한 보다 엄밀한 시범사업 비교 설계가 고려될 필요가 있다고 생각된다.
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