1. 의료보장 개선을 논의하는 상황과 환경

우리나라 의료보장 수준을 개선하기 위한 과제라는 주제는 이 글을 읽는 분들에게 미안할 정도로 많은 논의가 있었던 진부한 주제다. 그러나 그에 비하면 생각만큼 건강보험 보장수준은 좋아지지 않았다. 물론 암 환자에 대한 급여확대나 6세 미만 아동에 대한 건강보험 본인부담 면제, 입원환자 식대 보험급여화 등 일부 추진된 것은 있지만, 전반적으로 건강보험 보장성은 국민들이 피부로 느껴질 만큼은 아니라는 것이 대체적인 평가다.

하지만 건강보험 보장성 개선을 위한 문제제기는 지속적으로 추진될 필요가 있다. 우리나라 건강보장 수준이 다른 나라에 비해 절대적으로 낮다는 점과 우리 사회의 건강불평등을 해소하기 위한 중요한 정책수단이기 때문이다. 이런 점에서 건강보험 보장성 개선은 계속해서 시민사회운동의 과제로 인식될 것이다.

그러나 지금 의료보장 개선을 다시 논의하는 것은 상황적으로 고려될 점이 있기 때문이다. 그래서 이 진부한 주제를 다시 꺼내들었다. 상황적으로 고려되어야 할 점은 다음과 같이 세가지로 요약될 수 있다.

첫째, 가장 중요한 이유가 되는 것으로 현재 보건복지부는 건강보험 급여확대에 대해 매우 소극적인 자세로 돌변했다는 것이다. 보건복지부가 이처럼 태도를 바꾼 것은 건강보험 재정이 적자로 돌아설 것에 대한 우려 때문이다. 사실 올해 건강보험 재정의 당기수지는 약 1200억원 가량 적자를 기록했으며, 2007년에도 당기수지는 적자가 될 것으로 예상된다. 이와 같은 건강보험 재정적자 때문에 보건복지부는 급여확대에 소극적 태도로 변했다. 급여확대는 곧 지출증가를 의미하기 때문이다. 이에 대해서는 뒤에서 다시 다루겠다.

둘째는 민간의료보험이 더욱 활성화될 것이라는 점이다. 이미 정부는 실손형 민간의료보험을 활성화하겠다는 정책방향을 세워두고 있다. 비록 정부가 건강보험 보장성 개선에 부작용이 없도록 하겠다고 하고 있으나 실손형 민간의료보험 활성화는 결과적으로 국민들에게 건강보험에 대한 부정적 인식과 민간의료보험에 대한 의존성을 확대하게 될 것이다. 이러한 문제를 해결할 수 있는 가장 근본적인 방안은 건강보험 보장성을 개선하기 위한 속도와 계획을 국민들에게 제시하는 것이다.

셋째는 2007년이 건강보험 30주년이 되는 해라는 점이다. 건강보험이 한 세대를 지나온 현재 시점에서 건강보험 제도에 대한 국민의 만족도는 개선되지 않고 있다. 또한 지출은 끊없이 증가하는 체계를 갖추고 있어 건강보험 재정 활용의 효율성이 낮다는 비판을 받고 있다. 이런 점에서 2007년은 건강보험 제도 전반에 대한 평가와 개선이 활발하게 논의될 것으로 예상된다.

이 글은 이러한 상황에서 건강보험 보장성 개선을 위한 논의를 어떻게 진행해야 할 것인가에 대한 개인의 의견이자 제안을 담은 것이다.

2. 건강보험 재정 적자가 ‘급여확대’ 때문인가

2006년 건강보험 재정은 약 1,200억원 정도 당기수지 적자가 예상된다. 물론 그렇다고 하더라도 건강보험이 그동안 흑자분이 있어서 누적수지는 1조원이 넘는 흑자가 유지된다.

여기서 먼저 건강보험의 누적수지 흑자가 어떻게 발생했는지에 대해 설명해야겠다. 이는 아래의 그림에서 보는 바와 같이 건강보험 급여비 증가율보다 보험료 증가율이 훨씬 높았기 때문이다. 2000～2006년 사이 건강보험 급여비는 연평균 15.0%씩 증가한 반면, 건강보험료 수입은 연평균 16.9%씩 증가했다. 결국 국민들이 보험료 부담을 감내한 결과가 건강보험에서 흑자를 유지하는 비결이었던 것이다.

<그림> 연도별 건강보험료 수입과 급여비 - 생략

그런데 이런 흑자에도 불구하고 보건복지부는 2006년 건강보험 재정이 적자로 돌아섰다는 이유만으로 급여확대에 소극적인 자세로 돌변했다. 문제는 이와 같은 인식이 정확한지에 대한 평가도 없이 지출을 줄이기 위해 급여확대에 소극적이 되었다는 것이다.

여기서 잠깐 2006년 건강보험 재정이 적자가 된 이유에 대해 설명해야겠다. 2006년 건강보험 적자가 발생한 가장 중요한 이유는 두가지가 있다. 하나는 2006년 건강보험 수가 인상률이 2000년 이후 가장 높은 3.5%였다는 점이며, 또 다른 하나는 담배부담금이 담배값 인상이 지연되어 당초 10,712억원보다 약 1천억원이 적은 9,664억원으로 된 것이다. 결국 수가인상률은 차치하더라도 담배부담금만 당초 예산대로 지급되었더라면 2006년 건강보험 재정은 당기수지 적자가 발생하지 않을 수도 있었다는 이야기가 된다. 그런데 보건복지부는 마치 이것이 급여확대 때문인 양 호들갑을 떨고 있다.

건강보험 재정이 적자가 발생한 것이 급여확대 때문이 아니라는 것을 입증할 또 한가지의 이야기가 있다. 2005년 연말 보건복지부는 입원환자 식대에 연간 5천억원이 소요될 것으로 예상하고 이를 건강보험 재정 지출에 포함시켰다. 그리고 이와 같은 지출에 연동하여 보험료를 3.9% 인상했던 것이다. 그런데 입원환자 식대는 실제 2006년 6월부터 시행되었다. 그렇다면 입원환자 식대 5개월분은 지출되지 않았으므로 이는 건강보험 당기수지 약 2천억원의 흑자분으로 남았어야 했다. 그러나 건강보험 재정은 당기수지 적자를 기록하고 있다. 이와 같은 점은 건강보험 재정적자가 급여확대 때문이 아니며 다른데 있다는 것을 의미한다.

하지만, 건강보험 재정이 위태로워 보이는 것은 사실이다. 건강보험 재정이 적자가 될 가능성이 있기 때문이다. 특히 문제는 건강보험 재정 지출이 건강보험 보장성 개선에 영향을 미치지 못한채 지출만 증가해 적자가 된다는데 있다.

그 원인은 많은 사람들이 알고 있다시피 ‘행위별수가제’ 때문이다. ‘행위별수가제’는 비용을 팽창시키는 근본적인 성향을 가지고 있다. 따라서 건강보험 재정사용의 효율성을 떨어뜨린다고 많은 학자들이 지적하고 있다. 또한 이에 대한 대안으로 총액예산제 도입과 DRG, 주치의제 도입 등이 이루어져야 한다고 말하고 있다.

필자는 보건복지부가 이와 같은 내용을 모르지 않는다고 본다. 또한 건강보험 재정적자가 급여확대 때문이 아니라 ‘행위별수가제’에 있으며, 건강보험 비급여 서비스를 관리하지 못했기 때문에 지출이 증가함에도 건강보험 보장수준이 개선되지 않는다는 점을 잘 알고 있을 것이다. 그러나 보건복지부는 진료비 지불제도를 개선하는데 용기를 내지 못하고 있다. 의료계의 반발을 두려워하는 것이다. 때문에 보건복지부는 지출관리라는 손쉬운 방법을 택한 것이다. 그 우선적인 방법이 건강보험 급여확대를 소극적으로 추진하는 것이다.

결국 보건복지부는 이런 상황을 알고도 ‘급여확대 때문에 건강보험 재정이 적자가 되었다’는 거짓말을 유포하며 급여확대에 소극적인 자기변명을 하는 셈이다. 비겁하기 짝이 없다.

3. 건강보험 보장성 개선을 위한 방향

이와 같은 상황으로 볼 때 시민사회는 향후 건강보험 보장성 개선을 요구함에 있어서 진료비 지불제도 개선의 과제를 함께 제시해야만 한다. 또한 진료비 지불제도 개선을 더 이상 미룰 수 없는 과제로 인식해야만 한다. 무엇보다도 총액예산제와 DRG 확대, 주치의제 도입 등을 적극적으로 추진해야 한다.

한편, 의료서비스와 직접적으로 관련이 없는 문제를 최우선적으로 해결해야 한다. 입원환자의 병실에 대한 건강보험 적용을 확대하고 병원급의 편법적 수입확대 방법으로 전락한 선택진료제를 전면 폐지해야 한다.

또한 모든 의료적 비급여 서비스를 평가하여 일정 기준을 통과하면 전면적으로 건강보험 급여화해야 한다. 건강보험 재정의 충격을 줄이기 위해서는 그 서비스들에 대한 비용에 대하여 건강보험 보장수준을 처음에는 낮게 시작하여 점차 높이는 ‘급여율 조정방식’을 채택해야 할 것이다. 그래야만 의료현장에서 수익확대를 위해 검증되지 않은 비급여서비스가 난무하는 현재의 문제를 해결할 수 있을 것이기 때문이다.

건강보험 보장성 개선에 있어서 고액환자 중심으로 추진하는 전략도 필요하다. 이를 위해 건강보험 본인부담상한제를 실제 효과를 발생시킬 수 있도록 해야 한다. 현재 건강보험 급여비 지출이 약 20조원인 수준인데 건강보험 본인부담상한제로는 2006년에도 고작 1천억원도 지출이 되지 않을 것으로 전망되고 있다. 건강보험 본인부담상한제는 질병과 상관없이 고액환자들에게 의료비 부담을 줄여주는 제도로 최소한 건강보험 전체 지출중 5%를 차지할 때까지 지속적으로 개선되어야 한다.

치과 및 한방에 대한 급여확대도 적극 추진되어야 한다. 치과와 한방은 의과에 비해 건강보험 보장수준이 낮다. 이에 대해 국민들의 불만은 상당한 수준에 이르렀다. 따라서 치과와 한방의 건강보험 보장수준을 개선하기 위한 로드맵도 별도로 추진되어야 할 필요가 있다.

4. 마치며

2007년은 건강보험 30주년이 되는 해이다. 또한 대통령선거가 있는 해이기도 하다. 결국 2007년에 ‘건강보장 대개혁’이라는 주제는 필연적으로 우리 사회의 주요한 담론으로 떠오를 것으로 예상된다. 이러한 기회에 건강보장 제도의 전면적 평가와 함께 개혁을 위한 과감한 조치들이 결정되어야 하며, 이를 위한 사회적 합의가 이루어져야 한다. 그 핵심은 건강보험 재정을 효율적으로 사용하기 위한 진료비 지불제도의 개편, 건강보험 보장수준의 개선, 공공보건의료의 확대가 될 것이다.

그러나 여기에서 한가지 놓쳐서는 안되는 중요한 문제가 있다. 우리나라 건강보장 사각지대에 놓인 사람들이 늘어나고 있다는 것이다. 현재 건강보험료를 3개월 이상 체납한 세대가 지역가입자의 25% 수준에 이르고 있다. 또한 향후 건강보험 보장성 개선 등 보험료가 지속적으로 인상될 경우 건강보험 생계형 체납자는 더욱 늘어날 것으로 전망된다. 이들에 대해 의료급여 수급자로 자격을 전환하는 것이 근본적인 해결방법이라는데 이의를 제기할 사람은 없을 것이다. 문제는 정부가 이에 대한 의지가 없어 예산확대에 소극적이라는데 있다. 이것 때문에 건강보험 보장성이 개선될수록 보험료가 인상되어 건강보장 사각지대에 놓이는 사람들이 늘어나는 아이러니가 발생하고 있는 것이다. 건강보험 보장성과 함께 반드시 함께 풀고가야할 문제인 것이다.

마지막으로 2007년 ‘건강보장 대개혁’의 해가 되기를 진심으로 기원하며 여러 시민사회단체에게 이에 대한 적극적인 고민을 제안드리고자 한다.