의료보험 진료수가 및 약제비 산정기준 중 개정 고시처분 무효확인 등 청구의 소
월간 복지동향/2000 :
2000/10/10 00:00
참여연대는 9월 22일 서울행정법원 민원실에 "의료보험진료수가및약제비산정기준중 개정 고시처분무효확인 등 청구의 소"와 "의료보험진료수가및약제비산정기준중개정조항의 효력정지신청"을 제기하였다.
지난 7월 1일부터 시행된 국민건강보험법에 의하면 요양급여비용 즉, 수가는 "국민건강보험공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로" 정하도록 되어 있어(국민건강보험법 제42조 제1항), 이른바 1년단위의 수가계약제를 명시하고 있다. 또한 수가계약은 계약기간 만료 전 3개월 안에 이루어져야 하고, 그 기간 내에 계약이 결렬될 경우에 한해서 보건복지부장관이 건겅보험심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하도록 규정(법 제42조 제3항)되어 있다.
즉, 법 시행 당시의 수가는 6개월 동안 유효하며(부칙 제11조), 따라서 7월 1일 당시의 수가가 효력을 다하기 전 3개월 이내인 2000년 10월 1일∼12월 31일 사이에 새로운 수가계약을 체결하도록 하고, 그것이 결렬될 때에 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐서 수가인상을 결정할 수 있는 것이다.
그러나 지난 9월 1일 정부가 발표한 수가인상은 이러한 사전 절차 없이 복지부장관의 고시에 의해서 이루어진 것으로 무효이며, 무효인 처분에 의해 국민들의 피해가 지속되어서는 안되므로 효력을 정지하는 가처분을 받아들일 것을 요구한 것이다.
참여연대는 국민건강보험법상의 이러한 절차규정은 국민의료비 부담으로 직결되는 수가인상 등의 의사결정에 보험가입자인 국민의 의견이 반영되도록 하기 위한 취지임에도 불구하고, 보건복지부가 이를 어기고 수천억원에 가까운 수가인상을 국민의 동의 없이 일방적으로 진행한 것은 국민의 권리를 직접적으로 침해하는 것에 다름 아니며, 이러한 일방적인 정책결정은 앞으로 보건의료개혁을 추진함에 있어 반드시 필요한 사회적 합의를 만들어 나가는 데에 큰 걸림돌이 될 것임을 지적하였다. 다음은 이번 소송의 청구취지로써, 독자의 이해를 돕고자 한다.
청구취지
주위적으로,
1. 피고가 2000. 9. 1.자로 한 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정 고시처분은 무효임을 확인한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
예비적으로,
1. 피고가 2000. 9. 1.자로 한 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정 고시처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
라는 판결을 구합니다.
청구원인
1. 당사자의 지위
가. 원고는 국민건강보험법 제6조 소정의 직장가입자로서 국민건강보험법 제39조에서 정한 요양급여 및 기타 조항에서 정한 급여 및 비용 등 보험급여를 받을 권리가 있으며, 이에 반하여 법 제62조 이하에서 정한 바와 같은 보험료를 납부하여야 하고, 법제41조에 따라 제39조 제1항의 규정에 의한 요양급여를 받는 자로서 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부(이하 "본인부담금"이라 한다.)를 본인이 부담할 의무가 있는 건강보험가입자입니다.(갑제1호증 의료보험증)
나. 피고는 법 제2조에 따라 건강보험사업을 관장하는 기관으로 법 제42조에서 정한 절차에 따라서 "요양급여비용"을 정하여 이를 고시,시행할 권한이 있는 국가기관입니다.
다. 이 사건 처분의 경위
(1) 피고는 의료계가 2000. 6월 1차 집단폐업을 하였을 때 의약분업에 따른 의료인들의 수입저하에 대한 보상 등을 통한 의료계의 불만을 잠재우기 위한 정책적 차원에서 2000. 6. 26.자로 보건복지부 고시 제2000-26호로 의료수가를 1차로 인상하였습니다. 이로 인한 보험재정 부담은 정부 발표로는 9,262억원이고 민간의 분석자료에 의하면 1조5000억원의 발생하였습니다.(갑제2호증 고시문, 갑제3호증 보도자료)
(2) 기존의 국민의료보험법이 폐지되고 대체입법인 1999.2.8. 법률제5854호로 제정,공포된 국민건강보험법이 2000.7.1.자로 시행되고, 같은 날자로 의약분업이 시행된 이후 의료계가 2000.7.말 2차 집단폐업에 들어갔습니다. 그러자 피고는 다시금 의료계의 불만을 불식시키고자 일방적으로 2000. 9. 1.자로 별지기재와 같은 내용의 이 사건 처분인 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정(안)을 제정,고시하여 9.1.부터 시행에 들어 갔습니다.(갑제4호증 고시문)
2. 본건 고시의 처분성
가. 관계법령의 검토
(1) 국민건강보험법 제39조 제1항은 "가입자 및 피부양자의 질병,부상,출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다."고 규정하고 제1호의 진찰,검사를 비롯하여 총7개항목의 요양급여를 정하고 있습니다. 이와 같은 요양급여에 소요되는 비용에 관하여는 법제42조 제1항에서 "공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다."라고 하여 이른바 "의료급여비용 계약제도"를 명시하고 있고, 같은 조 제2항에서는 "제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다."라고 하여 일종의 간주 조항을 두고 있으며, 제3항에서는 "제1항의 규정에 의한 계약은 계약기간의 만료일 전 3월 이내에 체결하여야 하며, 그 기간내에 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다."라고 규정하여 국민건강보험공단 이사장과 의약계 대표자간에 계약기간 만료일 전 3월내에 요양급여비용에 관한 계약이 체결되지 못할 경우 보충적으로 피고가 직권발동을 하여 심의조정위원회의 심의를 거쳐 의료급여비용을 정할 수 있도록 하고 있습니다. 그러니까, 위와 같은 법률 요건(공단과 의약계대표자간의 계약의 결렬)이 충족되어야만 피고는 요양급여비용을 정하여 고시할 권한이 있는 것입니다.
(2) 법 시행 당시 공단과 의약계대표자들간에 요양급여비용에 관한 계약이 된 바 없기 때문에 이를 보완하기 위하여 국민건강보험법 부칙 제11조에서는 "이 법 시행당시 종전의 의료보험법 및 국민의료보험법의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정기준은 이 법 시행일부터 6월까지는 이 법 제42조 제1항의 규정에 의하여 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한 것으로 본다."라고 규정하였습니다. 이는 법 시행이전에 적용되던 "요양급여산정기준"을 법에서 정한 계약상의 요양급여비용으로 간주하되 그 적용 시한은 6개월로 못박고 이에 따라 새로운 요양급여비용을 산정하기 위하여 2000.10.1.부터 2000. 12. 31.까지 사이에 새로운 계약을 체결하도록 법상 예정한 것입니다.
(3) 한편, 법 제41조에서 정한 "본인일부부담금"에 대하여 법시행령 제22조 제1항 별표2에서는 제1호 가목에 "입원진료비 및 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우는 요양급여비용 총액의 100분의20"을, 제1호 나목에 " 외래진료의 경우 및 보건복지부장관이 정하는 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우를 별도로 정하고 있습니다.(별첨 시행령 별표2 참조)
(4) 또한 법 제4조에서는 법제42조제3항의 요양급여비용 등의 주요사항을 심의하기 위하여 "건강보험심의조정위원회"를 두도록 하고 있고, 위원은 보험자,가입자 및 사용자를 대표하는 위원 8인, 의약계를 대표하는 위원 6인, 공익을 대표하는 위원6인 등 20인의 위원을 둬서 대통령령이 정하는 바에 따라 심의를 하도록 하고 있습니다. "의료급여비용"의 결정은 국민들의 권리,의무관계에 직접적인 영향을 미치는 것이기에 가입자 대표 및 공익 대표자등 관계자들이 과반수를 넘게 함으로써 "의료급여비용"이 의약계측에 일방적으로 유리하게 결정되지 않도록 법적으로 보장하고 있는 것입니다.
나. 본건 고시의 처분성
(1) 따라서, 요양급여비용이 어떻게 정하여지는가는 바로 가입자 및 그 피부양자의 "본인일부부담금"의 금액 결정과 법률상 직결되는 것으로서 요양급여비용의 인상 결정은 가입자 및 피부양자(실질적으로는 전 국민에 해당) 전원에게 본인일부 부담금 인상이 되어 가입자들인 국민들에게 종전보다 많은 부담금이라는 법률상의 의무의 부담을 명하거나 이에 준하는 법률상의 효과를 발생하는 등 국민의 구체적인 권리의무에 직접적인 변동을 초래하는 것입니다. 따라서, 이는 가입자들 및 피부양자들에 대한 행정처분으로서의 성격을 갖는다고 하겠습니다.
(2) 실제로 피고의 2000.8.10.자 의약분업관련 보건의료 발전대책(갑제5호증)에 의하면 진찰료 중 재진료를 기존 금액보다 1000원 인상하고, 원외처방료(1일분) 기준으로 1,092원을 인상하며, 주사제 원외처방료로 1회당 920원을 인상하고, 내복약과 주사제를 동시처방시 내복약 처방료에 주사제 처방료의 50%를 가산하도록 되어 있습니다. 한편 8월31일 복지부 보도자료(갑제6호증) 및 복지부 발표의 진찰료, 처방료 인상에 따른 본인부담 수준 변화표(갑제7호증)에 의하면 이 사건 수가인상처분으로 인하여 건강보험 관련 요양급여비용이 평균 6.5%인상 효과가 발생하며, 총 소요 재정은 5,946억원으로 이중 보험자 부담이 4,162억원, 본인부담이 1,784억원이 추가 부담되며, 실질적으로 본인부담금이 어떻게 인상되는지를 개별적으로 명시하고 있습니다.
(3) 결국 보건복지부의 발표대로 이와 같은 위법한 처분으로 인하여 의료기관 및 의료인들은 1일 환자 40인 기준으로 월수입이 최소한 168만원 인상되어 원고와 같은 가입자 및 국민들은 영문도 모른채 부담이 가중되고, 집단폐업을 일삼는 의료인들은 피고의 위법한 처분으로 법률에도 근거없이 막대한 이득을 얻게 되었습니다. [갑제8호증 진료비 인상에 따른 의원 수입증가(복지부 작성)]
(4) 원고의 경우
(가) 이와 같은 고시 처분으로 인하여 원고는 실제로 9. 1. 이후의 진료와 관련한 본인일부부담금이 인상되는 불이익을 받고 있습니다.
(나) 원고는 질환 치료차 2000. 9. 19. 1차 요양기관 2곳(이비인후과, 피부과)에서 초진 진료를 받았는데 피부과에서는 원외처방료가 1740원에서 2540원으로 인상되었으며, 이비인후과에서는 원외처방료가 2010원에서 4230원으로 인상되어 본인일부부담금이 각기 수백원에서 2000원 남짓까지 올랐습니다. 특히 본인일부 부담금의 경우는 의료급여비용 합계액이 12000원 미만인 경우는 기본 진료비가 2200원으로 되지만 이를 초과하는 경우에는 총 의료급여비용합계액의 30%를 본인 일부부담금으로 하는 관계로 당장 1400원 이상이 추가 부담되도록 되어 있습니다.(이러한 관계로 원고의 경우 이비인후과 진료 본인부담금이 상대적으로 크게 올랐던 것입니다.)
(5) 소 결 론
그렇다면, 위와 같은 피고의 2000. 9. 1.자 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정 고시처분은 원고에 대한 관계에서도 명백하게 법률상의 의무부담을 강제하는 공권력행사로서 행정처분에 해당된다고 하겠습니다.
3. 이 사건 처분의 위법성
가. 주위적 청구 관련
(1) 피고는 국민건강보험법 제42조 제3항의 규정을 위반하여 아무런 권한없이
본건 9. 1.자 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정 고시처분을 한 것임
이 분명하므로 피고의 본건 처분은 중대하고 명백한 위법을 범한 것으로서
당연 무효라고 할 것입니다.
(가) 위에서 살펴 본 바와 같이 피고가 법 제42조 제3항에 따른 요양급여비용을 결정하려면 1) 먼저, 법 제42조 제1항 및 제3항 전단에 의하여 국민건강보험공단이사장과 의약계대표자간에 요양급여비용의 산정을 위한 계약이 체결되지 못하는 상황이 발생되어야 하며 2)그것도 계약체결을 못하는 시점이 최소한 2000. 12. 31.까지 지속되어야 하며(위 2.가.(2) 참조) 이 때가 되어야 피고는 "의료급여비용"을 결정할 권한이 법상 발생하는 것이며 3) 그 경우에도 건강보험심의조정위원회의 심의를 거쳐서 결정하여야 합니다.
(나) 그러나, 본건 처분의 경우 위에서 본 어느 요건 하나 조차도 충족되지 않은 상태에서 아무런 권한이 없는 피고에 의하여 행하여진 것임이 분명합니다. 즉, 피고는 이미 갑제5호증 기자회견 자료를 통하여 아무런 결정 권한이 없슴에도 "의료급여비용 인상"을 발표하였으며 이에 따라 법상 자신의 권한이 발생되지 않았음에도 2000. 9.1.자로 이 사건 처분을 한 것임이 분명합니다.
(다) 정부의 행정입법 등 국민의 권리,의무를 정하는 각종 고시,처분은 최소한 그 권한이 있는 자가 법령상의 절차를 준수하여 발부하는 등 형식적인 적법성만은 갖춰야 할 것입니다. 법을 집행하는 피고가 아무리 의료계의 집단폐업을 해결하기 위한 부득이한 조치로서 의료보험수가(의료급여비용)를 인상하는 조치가 부득이하였다고 하더라도 이는 법률에 정한 절차에 따라서 그 처분을 하여야 함이 마땅합니다. 국가의 보건복지정책 및 행정의 총책임을 맡고 있는 수장인 피고가 1000여 만명의 보험가입자 및 그 피부양자들인 국민 전체(의료보호 환자등 제외)에 직접적인 부담을 증가시키는 국민의 권리의무관계에 직접 영향을 주는 이 사건 처분을 함에 있어서 적법절차를 거치지 않은 채 심지어 자신에게 권한이 없는 본건에서, 이와 같은 법률의 명문의 규정을 위반하여 법상 자신의 처분권한사항이 아닌 사항임에도 자신이 처분 권한이 있는 양 자의적으로 공권력을 행사한 것입니다.
(2) 소 결
이상과 같이 본건 처분은 처분권한 없는 자의 처분임이 명백하므로 당연무효라고 할 것이므로 원고의 이 사건 주위적 청구는 인용되어야 할 것입니다.
나. 예비적 청구 관련
가사 백보를 양보하여 피고의 이 사건 처분이 법률상 당연무효사유에 해당되지 않는다고 하더라도 앞서 본 바와 같이 피고는 법률상 권한이 없슴에도 이 사건 처분을 하였고, 건강보험심의조정위원회의 심의도 거치지 않고 이 사건 처분을 한 것임이 분명하므로 이 점에 있어서도 이 사건 처분은 위법하므로 의당 취소되어야 하겠습니다. 따라서 원고의 이 사건 예비적 청구 역시 의당 인용되어야 할 것입니다.
4. 결론
그렇다면, 피고의 이 사건 거부처분은 법률상 아무런 권한이 없는 국가기관에 의한 것임이 분명하므로 당연무효이거나 설령 당연무효가 아니더라도 법률상 아무런 근거없이 이루어진 중대하고 명백한 위법한 처분임이 분명하므로 의당 취소되어야 하겠으므로 원고는 피고의 위와 같은 위법한 처분에 대하여 주위적으로 당연무효임을 확인하고, 예비적으로 그 취소를 구하고자 이 사건 청구에 이르렀습니다.
입 증 방 법
1. 갑제1호증 건강보험증
1. 갑제2호증 고 시 문
1. 갑제3호증 보건복지부 보도자료
1. 갑제4호증 고 시 문
1. 갑제5호증 2000.8.10.자 의약분업관련 보건의료 발전대책
1. 갑제6호증 보도 자료(2000.8.31.자 보건복지부)
1. 갑제7호증 진찰료, 처방료 인상에 따른 본인부담수준 변화표 (복지부 작성)
1. 갑제8호증 진료비 인상에 따른 의원 수입증가(복지부 작성)
1. 갑제9호증의 1 외래진료비계산서 (피부과 진료 관련)
1. " 2 처 방 전( " )
1. 갑제10호증의1 영 수 증( 이비인후과 관련)
1. " 2 처 방 전( " )
1. 기타 증거들은 변론시 필요에 따라 수시로 제출하겠습니다.
참 고 자 료
1. 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 별표2
첨 부 서 류
1. 위 입증방법 각 1통
1. 소장 부본 1통
1. 위 임 장
2000. 9.
위 원고소송대리인
변호사 하 승 수
서울행정법원 귀중.
별지
의료보험진료수가및약제비산정기준중개정(안)
의료보험진료수가및약제비산정기준중 다음과 같이 개정한다.
제명 "의료보험진료수가및약제비산정기준"을 "건강보험진료수가및약제비산정기준"으로 한다.
제2부 진료수가(약제비)기준액표및산정지침 제1장 기본진료료 가-1 외래환자진찰료 중 나. 재진진찰료를 다음과 같이 한다.
제2부 진료수가(약제비)기준액표및산정지침 제4장 투약 및 처방·조제료 라-3 원외처방료 중 주3을 삭제하고 가. 내복약(1회당)과 나. 외용약 또는 주사제를 다음과 같이 한다.
제2부 진료수가(약제비)기준액표및산정지침 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (5)를 다음과 같이 한다.
(5) 만8세 미만의 소아에 대하여 보통처치(차-1), 즉일충전처치(차-6), 즉일발수근충(차-7), 치수절단(차-9), 발수(차-10), 근관세척(차-11), 근관확대(차-11-1), 근관충전(차-12), 충전(차-13), 와동형성(차-13-1), 응급근관처치(차-18)를 행한 경우에는 소정 금액의 30%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 3으로 기재)
제2부 진료수가(약제비)기준액표및산정지침 제15장 한방시술료 및 처치료 제1절 시술료 하-11 중요혈위침술 주 1. 중 "다음 혈에 대침 또는 장침으로 3cm 이상 심부자침을 시술한 경우"를 "다음 혈에 시술한 경우"로 한다.
제2부 요양급여비용행위목록상대가치점수표및산정지침 제16장 약국약제비 [산정지침] 중 "(10) 및 (11)"을 다음과 같이 신설한다.
(10) 평일 18시(토요일은 13시)∼09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 조제투약하는 경우에는 기본조제기술료(약-2), 복약지도료(약-3) 및 조제료(약-4) 소정금액의 30%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 야간은 1 공휴일은 5로 기재)
(11) 만 6세미만의 소아에 대하여 조제투약하는 경우에는 200원을 기본조제기술료(약-2)에 가산한다(산정코드 첫 번째 자리에 6으로 기재)
부 칙
이 고시는 고시한 날부터 시행하되 2000년 9월 1일부터 적용한다.
지난 7월 1일부터 시행된 국민건강보험법에 의하면 요양급여비용 즉, 수가는 "국민건강보험공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로" 정하도록 되어 있어(국민건강보험법 제42조 제1항), 이른바 1년단위의 수가계약제를 명시하고 있다. 또한 수가계약은 계약기간 만료 전 3개월 안에 이루어져야 하고, 그 기간 내에 계약이 결렬될 경우에 한해서 보건복지부장관이 건겅보험심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하도록 규정(법 제42조 제3항)되어 있다.
즉, 법 시행 당시의 수가는 6개월 동안 유효하며(부칙 제11조), 따라서 7월 1일 당시의 수가가 효력을 다하기 전 3개월 이내인 2000년 10월 1일∼12월 31일 사이에 새로운 수가계약을 체결하도록 하고, 그것이 결렬될 때에 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐서 수가인상을 결정할 수 있는 것이다.
그러나 지난 9월 1일 정부가 발표한 수가인상은 이러한 사전 절차 없이 복지부장관의 고시에 의해서 이루어진 것으로 무효이며, 무효인 처분에 의해 국민들의 피해가 지속되어서는 안되므로 효력을 정지하는 가처분을 받아들일 것을 요구한 것이다.
참여연대는 국민건강보험법상의 이러한 절차규정은 국민의료비 부담으로 직결되는 수가인상 등의 의사결정에 보험가입자인 국민의 의견이 반영되도록 하기 위한 취지임에도 불구하고, 보건복지부가 이를 어기고 수천억원에 가까운 수가인상을 국민의 동의 없이 일방적으로 진행한 것은 국민의 권리를 직접적으로 침해하는 것에 다름 아니며, 이러한 일방적인 정책결정은 앞으로 보건의료개혁을 추진함에 있어 반드시 필요한 사회적 합의를 만들어 나가는 데에 큰 걸림돌이 될 것임을 지적하였다. 다음은 이번 소송의 청구취지로써, 독자의 이해를 돕고자 한다.
청구취지
주위적으로,
1. 피고가 2000. 9. 1.자로 한 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정 고시처분은 무효임을 확인한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
예비적으로,
1. 피고가 2000. 9. 1.자로 한 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정 고시처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
라는 판결을 구합니다.
청구원인
1. 당사자의 지위
가. 원고는 국민건강보험법 제6조 소정의 직장가입자로서 국민건강보험법 제39조에서 정한 요양급여 및 기타 조항에서 정한 급여 및 비용 등 보험급여를 받을 권리가 있으며, 이에 반하여 법 제62조 이하에서 정한 바와 같은 보험료를 납부하여야 하고, 법제41조에 따라 제39조 제1항의 규정에 의한 요양급여를 받는 자로서 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부(이하 "본인부담금"이라 한다.)를 본인이 부담할 의무가 있는 건강보험가입자입니다.(갑제1호증 의료보험증)
나. 피고는 법 제2조에 따라 건강보험사업을 관장하는 기관으로 법 제42조에서 정한 절차에 따라서 "요양급여비용"을 정하여 이를 고시,시행할 권한이 있는 국가기관입니다.
다. 이 사건 처분의 경위
(1) 피고는 의료계가 2000. 6월 1차 집단폐업을 하였을 때 의약분업에 따른 의료인들의 수입저하에 대한 보상 등을 통한 의료계의 불만을 잠재우기 위한 정책적 차원에서 2000. 6. 26.자로 보건복지부 고시 제2000-26호로 의료수가를 1차로 인상하였습니다. 이로 인한 보험재정 부담은 정부 발표로는 9,262억원이고 민간의 분석자료에 의하면 1조5000억원의 발생하였습니다.(갑제2호증 고시문, 갑제3호증 보도자료)
(2) 기존의 국민의료보험법이 폐지되고 대체입법인 1999.2.8. 법률제5854호로 제정,공포된 국민건강보험법이 2000.7.1.자로 시행되고, 같은 날자로 의약분업이 시행된 이후 의료계가 2000.7.말 2차 집단폐업에 들어갔습니다. 그러자 피고는 다시금 의료계의 불만을 불식시키고자 일방적으로 2000. 9. 1.자로 별지기재와 같은 내용의 이 사건 처분인 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정(안)을 제정,고시하여 9.1.부터 시행에 들어 갔습니다.(갑제4호증 고시문)
2. 본건 고시의 처분성
가. 관계법령의 검토
(1) 국민건강보험법 제39조 제1항은 "가입자 및 피부양자의 질병,부상,출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다."고 규정하고 제1호의 진찰,검사를 비롯하여 총7개항목의 요양급여를 정하고 있습니다. 이와 같은 요양급여에 소요되는 비용에 관하여는 법제42조 제1항에서 "공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다."라고 하여 이른바 "의료급여비용 계약제도"를 명시하고 있고, 같은 조 제2항에서는 "제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다."라고 하여 일종의 간주 조항을 두고 있으며, 제3항에서는 "제1항의 규정에 의한 계약은 계약기간의 만료일 전 3월 이내에 체결하여야 하며, 그 기간내에 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다."라고 규정하여 국민건강보험공단 이사장과 의약계 대표자간에 계약기간 만료일 전 3월내에 요양급여비용에 관한 계약이 체결되지 못할 경우 보충적으로 피고가 직권발동을 하여 심의조정위원회의 심의를 거쳐 의료급여비용을 정할 수 있도록 하고 있습니다. 그러니까, 위와 같은 법률 요건(공단과 의약계대표자간의 계약의 결렬)이 충족되어야만 피고는 요양급여비용을 정하여 고시할 권한이 있는 것입니다.
(2) 법 시행 당시 공단과 의약계대표자들간에 요양급여비용에 관한 계약이 된 바 없기 때문에 이를 보완하기 위하여 국민건강보험법 부칙 제11조에서는 "이 법 시행당시 종전의 의료보험법 및 국민의료보험법의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정기준은 이 법 시행일부터 6월까지는 이 법 제42조 제1항의 규정에 의하여 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한 것으로 본다."라고 규정하였습니다. 이는 법 시행이전에 적용되던 "요양급여산정기준"을 법에서 정한 계약상의 요양급여비용으로 간주하되 그 적용 시한은 6개월로 못박고 이에 따라 새로운 요양급여비용을 산정하기 위하여 2000.10.1.부터 2000. 12. 31.까지 사이에 새로운 계약을 체결하도록 법상 예정한 것입니다.
(3) 한편, 법 제41조에서 정한 "본인일부부담금"에 대하여 법시행령 제22조 제1항 별표2에서는 제1호 가목에 "입원진료비 및 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우는 요양급여비용 총액의 100분의20"을, 제1호 나목에 " 외래진료의 경우 및 보건복지부장관이 정하는 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우를 별도로 정하고 있습니다.(별첨 시행령 별표2 참조)
(4) 또한 법 제4조에서는 법제42조제3항의 요양급여비용 등의 주요사항을 심의하기 위하여 "건강보험심의조정위원회"를 두도록 하고 있고, 위원은 보험자,가입자 및 사용자를 대표하는 위원 8인, 의약계를 대표하는 위원 6인, 공익을 대표하는 위원6인 등 20인의 위원을 둬서 대통령령이 정하는 바에 따라 심의를 하도록 하고 있습니다. "의료급여비용"의 결정은 국민들의 권리,의무관계에 직접적인 영향을 미치는 것이기에 가입자 대표 및 공익 대표자등 관계자들이 과반수를 넘게 함으로써 "의료급여비용"이 의약계측에 일방적으로 유리하게 결정되지 않도록 법적으로 보장하고 있는 것입니다.
나. 본건 고시의 처분성
(1) 따라서, 요양급여비용이 어떻게 정하여지는가는 바로 가입자 및 그 피부양자의 "본인일부부담금"의 금액 결정과 법률상 직결되는 것으로서 요양급여비용의 인상 결정은 가입자 및 피부양자(실질적으로는 전 국민에 해당) 전원에게 본인일부 부담금 인상이 되어 가입자들인 국민들에게 종전보다 많은 부담금이라는 법률상의 의무의 부담을 명하거나 이에 준하는 법률상의 효과를 발생하는 등 국민의 구체적인 권리의무에 직접적인 변동을 초래하는 것입니다. 따라서, 이는 가입자들 및 피부양자들에 대한 행정처분으로서의 성격을 갖는다고 하겠습니다.
(2) 실제로 피고의 2000.8.10.자 의약분업관련 보건의료 발전대책(갑제5호증)에 의하면 진찰료 중 재진료를 기존 금액보다 1000원 인상하고, 원외처방료(1일분) 기준으로 1,092원을 인상하며, 주사제 원외처방료로 1회당 920원을 인상하고, 내복약과 주사제를 동시처방시 내복약 처방료에 주사제 처방료의 50%를 가산하도록 되어 있습니다. 한편 8월31일 복지부 보도자료(갑제6호증) 및 복지부 발표의 진찰료, 처방료 인상에 따른 본인부담 수준 변화표(갑제7호증)에 의하면 이 사건 수가인상처분으로 인하여 건강보험 관련 요양급여비용이 평균 6.5%인상 효과가 발생하며, 총 소요 재정은 5,946억원으로 이중 보험자 부담이 4,162억원, 본인부담이 1,784억원이 추가 부담되며, 실질적으로 본인부담금이 어떻게 인상되는지를 개별적으로 명시하고 있습니다.
(3) 결국 보건복지부의 발표대로 이와 같은 위법한 처분으로 인하여 의료기관 및 의료인들은 1일 환자 40인 기준으로 월수입이 최소한 168만원 인상되어 원고와 같은 가입자 및 국민들은 영문도 모른채 부담이 가중되고, 집단폐업을 일삼는 의료인들은 피고의 위법한 처분으로 법률에도 근거없이 막대한 이득을 얻게 되었습니다. [갑제8호증 진료비 인상에 따른 의원 수입증가(복지부 작성)]
(4) 원고의 경우
(가) 이와 같은 고시 처분으로 인하여 원고는 실제로 9. 1. 이후의 진료와 관련한 본인일부부담금이 인상되는 불이익을 받고 있습니다.
(나) 원고는 질환 치료차 2000. 9. 19. 1차 요양기관 2곳(이비인후과, 피부과)에서 초진 진료를 받았는데 피부과에서는 원외처방료가 1740원에서 2540원으로 인상되었으며, 이비인후과에서는 원외처방료가 2010원에서 4230원으로 인상되어 본인일부부담금이 각기 수백원에서 2000원 남짓까지 올랐습니다. 특히 본인일부 부담금의 경우는 의료급여비용 합계액이 12000원 미만인 경우는 기본 진료비가 2200원으로 되지만 이를 초과하는 경우에는 총 의료급여비용합계액의 30%를 본인 일부부담금으로 하는 관계로 당장 1400원 이상이 추가 부담되도록 되어 있습니다.(이러한 관계로 원고의 경우 이비인후과 진료 본인부담금이 상대적으로 크게 올랐던 것입니다.)
(5) 소 결 론
그렇다면, 위와 같은 피고의 2000. 9. 1.자 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정 고시처분은 원고에 대한 관계에서도 명백하게 법률상의 의무부담을 강제하는 공권력행사로서 행정처분에 해당된다고 하겠습니다.
3. 이 사건 처분의 위법성
가. 주위적 청구 관련
(1) 피고는 국민건강보험법 제42조 제3항의 규정을 위반하여 아무런 권한없이
본건 9. 1.자 의료보험진료수가및약제비산정기준중개정 고시처분을 한 것임
이 분명하므로 피고의 본건 처분은 중대하고 명백한 위법을 범한 것으로서
당연 무효라고 할 것입니다.
(가) 위에서 살펴 본 바와 같이 피고가 법 제42조 제3항에 따른 요양급여비용을 결정하려면 1) 먼저, 법 제42조 제1항 및 제3항 전단에 의하여 국민건강보험공단이사장과 의약계대표자간에 요양급여비용의 산정을 위한 계약이 체결되지 못하는 상황이 발생되어야 하며 2)그것도 계약체결을 못하는 시점이 최소한 2000. 12. 31.까지 지속되어야 하며(위 2.가.(2) 참조) 이 때가 되어야 피고는 "의료급여비용"을 결정할 권한이 법상 발생하는 것이며 3) 그 경우에도 건강보험심의조정위원회의 심의를 거쳐서 결정하여야 합니다.
(나) 그러나, 본건 처분의 경우 위에서 본 어느 요건 하나 조차도 충족되지 않은 상태에서 아무런 권한이 없는 피고에 의하여 행하여진 것임이 분명합니다. 즉, 피고는 이미 갑제5호증 기자회견 자료를 통하여 아무런 결정 권한이 없슴에도 "의료급여비용 인상"을 발표하였으며 이에 따라 법상 자신의 권한이 발생되지 않았음에도 2000. 9.1.자로 이 사건 처분을 한 것임이 분명합니다.
(다) 정부의 행정입법 등 국민의 권리,의무를 정하는 각종 고시,처분은 최소한 그 권한이 있는 자가 법령상의 절차를 준수하여 발부하는 등 형식적인 적법성만은 갖춰야 할 것입니다. 법을 집행하는 피고가 아무리 의료계의 집단폐업을 해결하기 위한 부득이한 조치로서 의료보험수가(의료급여비용)를 인상하는 조치가 부득이하였다고 하더라도 이는 법률에 정한 절차에 따라서 그 처분을 하여야 함이 마땅합니다. 국가의 보건복지정책 및 행정의 총책임을 맡고 있는 수장인 피고가 1000여 만명의 보험가입자 및 그 피부양자들인 국민 전체(의료보호 환자등 제외)에 직접적인 부담을 증가시키는 국민의 권리의무관계에 직접 영향을 주는 이 사건 처분을 함에 있어서 적법절차를 거치지 않은 채 심지어 자신에게 권한이 없는 본건에서, 이와 같은 법률의 명문의 규정을 위반하여 법상 자신의 처분권한사항이 아닌 사항임에도 자신이 처분 권한이 있는 양 자의적으로 공권력을 행사한 것입니다.
(2) 소 결
이상과 같이 본건 처분은 처분권한 없는 자의 처분임이 명백하므로 당연무효라고 할 것이므로 원고의 이 사건 주위적 청구는 인용되어야 할 것입니다.
나. 예비적 청구 관련
가사 백보를 양보하여 피고의 이 사건 처분이 법률상 당연무효사유에 해당되지 않는다고 하더라도 앞서 본 바와 같이 피고는 법률상 권한이 없슴에도 이 사건 처분을 하였고, 건강보험심의조정위원회의 심의도 거치지 않고 이 사건 처분을 한 것임이 분명하므로 이 점에 있어서도 이 사건 처분은 위법하므로 의당 취소되어야 하겠습니다. 따라서 원고의 이 사건 예비적 청구 역시 의당 인용되어야 할 것입니다.
4. 결론
그렇다면, 피고의 이 사건 거부처분은 법률상 아무런 권한이 없는 국가기관에 의한 것임이 분명하므로 당연무효이거나 설령 당연무효가 아니더라도 법률상 아무런 근거없이 이루어진 중대하고 명백한 위법한 처분임이 분명하므로 의당 취소되어야 하겠으므로 원고는 피고의 위와 같은 위법한 처분에 대하여 주위적으로 당연무효임을 확인하고, 예비적으로 그 취소를 구하고자 이 사건 청구에 이르렀습니다.
입 증 방 법
1. 갑제1호증 건강보험증
1. 갑제2호증 고 시 문
1. 갑제3호증 보건복지부 보도자료
1. 갑제4호증 고 시 문
1. 갑제5호증 2000.8.10.자 의약분업관련 보건의료 발전대책
1. 갑제6호증 보도 자료(2000.8.31.자 보건복지부)
1. 갑제7호증 진찰료, 처방료 인상에 따른 본인부담수준 변화표 (복지부 작성)
1. 갑제8호증 진료비 인상에 따른 의원 수입증가(복지부 작성)
1. 갑제9호증의 1 외래진료비계산서 (피부과 진료 관련)
1. " 2 처 방 전( " )
1. 갑제10호증의1 영 수 증( 이비인후과 관련)
1. " 2 처 방 전( " )
1. 기타 증거들은 변론시 필요에 따라 수시로 제출하겠습니다.
참 고 자 료
1. 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 별표2
첨 부 서 류
1. 위 입증방법 각 1통
1. 소장 부본 1통
1. 위 임 장
2000. 9.
위 원고소송대리인
변호사 하 승 수
서울행정법원 귀중.
별지
의료보험진료수가및약제비산정기준중개정(안)
의료보험진료수가및약제비산정기준중 다음과 같이 개정한다.
제명 "의료보험진료수가및약제비산정기준"을 "건강보험진료수가및약제비산정기준"으로 한다.
제2부 진료수가(약제비)기준액표및산정지침 제1장 기본진료료 가-1 외래환자진찰료 중 나. 재진진찰료를 다음과 같이 한다.
제2부 진료수가(약제비)기준액표및산정지침 제4장 투약 및 처방·조제료 라-3 원외처방료 중 주3을 삭제하고 가. 내복약(1회당)과 나. 외용약 또는 주사제를 다음과 같이 한다.
제2부 진료수가(약제비)기준액표및산정지침 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (5)를 다음과 같이 한다.
(5) 만8세 미만의 소아에 대하여 보통처치(차-1), 즉일충전처치(차-6), 즉일발수근충(차-7), 치수절단(차-9), 발수(차-10), 근관세척(차-11), 근관확대(차-11-1), 근관충전(차-12), 충전(차-13), 와동형성(차-13-1), 응급근관처치(차-18)를 행한 경우에는 소정 금액의 30%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 3으로 기재)
제2부 진료수가(약제비)기준액표및산정지침 제15장 한방시술료 및 처치료 제1절 시술료 하-11 중요혈위침술 주 1. 중 "다음 혈에 대침 또는 장침으로 3cm 이상 심부자침을 시술한 경우"를 "다음 혈에 시술한 경우"로 한다.
제2부 요양급여비용행위목록상대가치점수표및산정지침 제16장 약국약제비 [산정지침] 중 "(10) 및 (11)"을 다음과 같이 신설한다.
(10) 평일 18시(토요일은 13시)∼09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 조제투약하는 경우에는 기본조제기술료(약-2), 복약지도료(약-3) 및 조제료(약-4) 소정금액의 30%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 야간은 1 공휴일은 5로 기재)
(11) 만 6세미만의 소아에 대하여 조제투약하는 경우에는 200원을 기본조제기술료(약-2)에 가산한다(산정코드 첫 번째 자리에 6으로 기재)
부 칙
이 고시는 고시한 날부터 시행하되 2000년 9월 1일부터 적용한다.
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