2000년 7월부터 국민기초생활보장법이 시행됨에 따라 이전 생활보호법 체계와 깊은 관련을 갖고 있는 의료보호법의 개정이 불가피해졌다. 이에 두 차례에 걸쳐 의료보호법의 개선방향을 살펴보고자 한다. 이번호(1)에서는 현행 의료보호법의 문제를 중심으로, 다음호(2)에서는 개정될 내용을 싣고자 한다. ― 편집자주

들어가는 말

지난 1999년 8월 12일 국민기초생활보장법이 제정되어 2000년 10월부터 실시될 예정이다. 기초생활의 보장이 국가의 의무이자 권리로 규정되고, 노동력의 유무와 상관없이 가난하면 누구나 사회보장의 수급자로 선정되어 최소한의 생활을 보장받을 수 있다는 것을 골자로 하는 이 법의 제정은 우리나라 사회보장사에 일대사건으로 기록될 것이다. 이 법의 제정이 갖는 의미는 단지 이 법에 국한하는 것이 아니라 우리나라 사회보장체계 전반에 영향을 미치며 의료보호법도 예외가 아니다. 가난한 이들의 의료급여는 국민기초생활보장법 제7조에서 규정하고 있는 중요한 급여의 하나일 뿐만 아니라 나아가 헌법에서 규정하고 있는 국민의 권리 중의 하나이기 때문이다.

최근 국민기초생활보장법의 제정을 계기로 의료보호법도 개정 움직임이 본격화되고 있다. 그러나 향후 의료보호법의 개정작업은 국민기초생활보장법의 제정에 따른 기술적, 보완적 개정에 그쳐서는 안되며, 국민기초생활보장법이 추구하고 있는 새로운 사회보장의 지향과 일치시키고, 그간 지속적으로 제기되었던 의료보호제도 문제들에 대한 발전적 변화를 포함하는 방향으로 진행되어야 할 것이다.

의료보호제도의 현황과 문제점

의료보호제도의 현황

의료보호는 생활보호대상자와 일정수준 이하의 저소득층을 대상으로 그들이 자력으로 의료문제를 해결할 수 없는 경우 국가재정으로 의료혜택을 주는 공적부조제도로 의료보험과 더불어 국가의료보장책의 중요한 수단이 되는 사회보장제도이다. 우리나라 의료보호사업의 제도화는 1961년 생활보호법의 제정, 공표로부터 비롯되었지만 1977년 말 종전의 유명무실했던 의료보호사업을 생활보호법으로부터 분리, 독립시켜 의료보호법(법률 제3076호)을 새로이 제정, 공표하여 1978년부터 생활보호대상자들에 대한 본격적인 의료보호를 시작하였다.

의료보호제도가 가난한 이들을 질병으로부터 보호해 줄 수 있는 사회의 공식적인 마지막 안정장치임에도 불구하고, 그간 의료보호제도는 많은 사람들의 관심 밖에 있었다. 그 이유는 의료보호제도가 기본적으로 생활보호제도, 의료보험제도 등 다른 법들에 의해 규정되는 경우가 많으며, 의료보호 관련 비용의 전액을 국가가 지불함으로써 상대적으로 정책결정이 용이하였기 때문이다. 그러나 무엇보다도 의료보호 대상자들의 대부분이 정치적 목소리를 내기 힘든 집단이라는 점과 의료보호를 시혜적 시각으로 바라보는 것에 기인한 바 크다. 그럼에도 불구하고 우리나라 의료보호제도는 규모와 내용면에서 지속적으로 확대되었다. 의료보호사업 실시 첫해인 1977년에는 대상자가 2,095천명에 진료건수 1,168천건, 진료일수 4,632천일이었던 것이 1997년에는 대상자 1,642천명에 진료건수 8,030천건, 진료일수 90,768천일로, 진료건수는 6.9배, 진료일수는 19.6배가 증가하였다. 또한 의료보호지정진료기관은 1988년도 총 8,826개소에 불과하던 것이 1997년 12월말 현재 33,304개소에 달하고 있다.

의료보호제도의 문제점

현재 우리나라 의료보호제도가 안고 있는 문제점을 요약하면 다음과 같다.

○ 의료보호 대상자의 건강을 지키기 위한 구체적인 정책의 부재

견고한 사회보장의 전통에 기초하지 않고 입법 선행적으로 만들어진 우리나라 의료보호제도는 누가, 누구를, 왜, 얼마만큼, 어떻게 보호할 것인가에 대한 충분한 고민과 사회적 합의를 이루지 못한 채 시행되었으며, 의료보호제도를 시행한 지 20여년이 지난 지금까지도 이와 관련한 논의는 극히 제한적으로 이루어지고 있다. 이러한 논리와 합의의 부재는 최근 우리나라 사회보장관련 환경의 변화에 대하여 일관되고 유연한 대응을 하지 못하는 중요한 요인으로 작용하고 있다.

○ 의료보호 적용대상의 제한

최근 국민기초생활보장법의 제정 등 일련의 긍정적인 변화에도 불구하고 생활보호대상자의 책정에 관련예산규모에 따라 책정인원이 암묵적으로 정해져 하달되는 행정적 관행이 여전히 존재하고 있으며 현 의료보호제도는 의료비 때문에 의료보호대상자로 전락하거나, 의료보험료 체납으로 인한 자격정지자, 노숙자 등에 대한 의료보호기능을 수행하지 못하고 있다.

○ 의료보호환자의 높은 본인부담

우리나라 의료보험의 낮은 급여범위와 수준의 문제는 이미 잘 알려진 사실이다.1) 비급여를 포함하는 높은 본인부담률과 의료보호대상자에게 이러한 고액진료에 대한 비급여의 존재는 사실상 의료이용의 접근을 불가능하게 하는 중요한 요인으로 작용하고 있다.

○ 의료보호환자의 특성에 맞는 급여프로그램과 시설의 부족

의료보호환자의 의료서비스와 관련한 중요한 특징은 경제적으로 취약할 뿐만 아니라, 노령화, 만성적인 신체 및 정신장애 등으로 인하여 거동이 어렵고, 정보에 대한 접근과 이해가 어려운 경우가 많다. 또한 질병관련 의사표시가 적극적이지 못한 경우가 많다. 예를 들어 만성신부전환자의 경우, 지속적인 혈액투석비용을 감당하지 못하여 '의료보호환자화' 2)하는 현상들이 일어나고 있다. 이러한 상황에도 불구하고 현재의 의료보호제도는 의료보호대상자의 인구, 사회학적 특성과, 질병의 특성에 알맞은 급여프로그램과 시설을 제공하지 못하고 있다.

○ 부족한 의료보호 예산과 진료비 체불

의료보호진료비의 급격한 증가에도 불구하고 의료보호예산은 늘 총진료비에 못미치고 있다. 이러한 이유와 함께 예산의 적기확보가 원활히 이루어지지 않아 의료보호진료비 체불이 해마다 늘고 있는 추세이며 1997년 의료보호진료비 체불액은 1,393억 9천 6백만원에 달하고 있다. 진료비에 못미치는 예산의 책정과 진료비 체불은 의료기관이 의료보호환자를 기피하는 주요인으로 작용하고 있다.

○ 의료서비스에서의 의료보호환자 차별의 존속

의료보호환자는 일반 보험환자에 비해 의료서비스의 접근도와 진료과정에서 차별을 받아오고 있다. 최근 의료보호법의 개정으로 의료보호증과 의료보험증의 외관을 동일하게 하고, 모든 의료기관을 의료보호진료기관으로 당연지정하는 등의 전향적 조치가 이루어지고 있음에도 불구하고 실제 의료기관 중 의료보호환자를 한 명도 진료하지 않은 기관이 전체 의료기관의 30%가 넘고 있다.3)

○ 최근 의료보호진료비의 낭비를 막기 위한 효율적 관리체계의 부재

최근 급격한 의료보호진료비의 증가원인을 살펴보면 수가의 인상, 급여의 확대, 환자의 노령화 등 불가피한 진료비 증가요인이 있는 반면, 의료보호진료비가 효과적으로 관리되지 않은 것도 중요한 이유로 작용하고 있다. 이 중에서도 가장 문제가 되는 것은 정신질환 입원서비스로 1984년 이래 사립정신병원의 병상수는 9배 이상 증가하였고, 현재 채택하고 있는 일당정액제방식은 정신질환자의 장기입원을 유도하여 진료비의 급속한 증가를 야기하고 있다.4) 또한 의료보호 1종 대상자의 경우, 법정본인부담금이 없어 의료소비자나 공급자 양측 모두 불필요한 의료이용을 유도할 가능성이 높지만 이를 막기 위한 정책수단을 가지지 못하고 있다.

○ 불법적이고 비인권적인 상황의 상존

정신질환자의 비인권적인 실태는 지속적으로 사회문제가 되어왔다. 이러한 비인권적인 상황이 전적으로 의료보호제도 문제점에 기인한 것은 아니지만 낮은 서비스 수준과 장기입원을 조장하는 현행 일당정액제 방식, 관리체계의 미흡, 지역사회재활을 가능케 하는 급여프로그램의 부재 등 현행 의료보호제도에 일단의 책임이 있다. 이로 인하여 수용환자 중 많은 수가 지역사회에서 생활이 가능함에도 불구하고 오랜 기간을 수용되어 있는 상황이며, 이호영 등은 우리나라 장기입원환자의 54%가 부적절 입원이라고 보고하였다.5)

○ 가난한 사람들의 건강문제에 관심을 갖는 지원체계가 미흡

앞서 언급한 바와 같이 의료보호대상자의 인구, 사회, 경제학적 특성과 질병 특성상 자기 스스로의 힘으로 질병의 문제를 해결하기 어려운 경우가 많다. 가난한 사람들 스스로의 노력과 역량강화의 중요성에도 불구하고 가난한 사람들의 건강에 관심을 갖는 사회내 지원체계가 필요하다. 일부 공공, 민간부문의 헌신적인 노력에도 불구하고 아직 우리 사회에서는 가난한 사람들이 건강문제에 대하여 지속적이고 체계적으로 지원하는 지지체계를 가지지 못하고 있다. 이러한 미약한 지지체계는 가난한 이들의 건강문제에 대하여 보다 실질적인 도움을 줄 수 있는 정책을 생성해내고 이를 수행해나가는 데 중요한 제한점이 되고 있다.