우리 나라는 명실 상부한 전국민의료보장의 국가인가? 불행하게도 현재 상태 그렇다고 쉽게 답하기 어려운 것이 현실이다. 건강보험의 보장수준이 매우 낮다는 것은 최근 사회 각계의 주목을 받고 있기라도 하지만 실제로 의료서비스에 대한 필요가 높은 빈곤층은 절대적으로 의료서비스에 대한 접근성이 떨어지는 것이 가감할 수 없는 사실이다.

여러 계층으로 다시 세분할 수 있는 빈곤층은 대개 사고나 질병이 매개되어 더 빈곤한 계층으로 전락하게 되는 특징을 갖고 있다. 예를 들면 지역건강보험 최하위 계층의 경우 보험료가 체납되기 쉽고 이러한 가정의 가장이 큰 질병에 걸리면 의료이용을 할 방법이 없다. 그렇게 되면 노동력 상실하고 실업에 이르러 기초생활보장법 수급자가 된다. 기초법 수급자가 되더라도 가족 중 누구 한 명(예를 들면 부인)이라도 근로능력이 있으면 2종 수급자가 되어 여전히 높은 본인부담금 때문에 병원에 가지 못한다. 다시 알코올, 가족해체의 악순환의 고리에 들어가 결국은 장기간에 걸쳐 쪽방이나 노숙에 이르게 된다. 우리가 접하고 있는 쪽방이나 노숙자들은 대개 이러한 길을 걸어왔다. 이 글에서는 우리 나라의 저소득층을 세분하고 각 계층에 따른 주요 문제점과 해결책을 제시하고자 한다.

극빈층 : 쪽방 거주자 및 노숙자

이들은 이미 가족이 해체되어 혼자 거주하는 경우가 많다. 대개 주민등록증이 없어 기초생활보장이나 의료급여의 혜택을 받지도 못한다. 거주 환경은 매우 열악하고 알코올중독에 빠지기 쉽고 영양부족, 불안전한 식수, 각종 전염성 질환 등 건강상의 각종 위해요인에 그대로 노출되어 있다. 전염병과 알코올 중독, 영양실조등 50∼60년대형의 질병이 많다.

이들에 대해서는 우선 거주하고 있는 시설에서 건강 위험요인을 제거해 주어야 한다. 노숙자 쉼터 등에는 보다 깨끗한 환경과 세탁 및 위생적인 취사시설을 갖추어주는 것이 필요하다. 쪽방의 경우 현재와 같이 위험 천만한 구조를 완전히 고쳐서 최소한의 안전성을 갖춘 현대적 건물을 짓고 거주하게 하여야 한다. 현재 쪽방은 연탄가스와 화재의 위험이 도사리고 있으며 안전한 식수 보급시설이 갖추어져 있지 않으며 취사시설이 마련되어 있지 않다. 적절한 공간 분리가 되어 있지 않아 전염성 질환이 발생하였을 때 빠른 속도로 전파될 것을 쉽게 예측할 수 있다.

그리고 노숙자와 쪽방 거주민들을 기초생활보장법 체계 안으로 편입시키기 앞서, 이들의 생활 행태를 존중하면서도 최소한 건강권을 보장하기 위해서 별도의 의료공급체계를 수립하여야 한다. 노숙자나 쪽방 거주민이 질병에 걸리게 되면 이들의 거주지역 주변에 있는 자선 민간의료기관이나 보건소를 일차적으로 무상 이용하게 한다. 물론 이를 위한 지원은 중앙자치단체에서 지원한다. 일차 의료기관에서 해결되지 않는 환자는 공식적인 의뢰를 통하여 각 지역의 의료원이나 공립병원에서 무상진료를 받을 수 있는 법적이고 공식적인 연계체계를 마련한다. 물론 국립의료원에 이르는 삼차의료기관까지의 연계체계를 포함하여야 한다.

그리고 별도로 이들의 특별한 건강문제인 알코올 문제를 해결할 수 있는 시설과 사회복귀 및 재활시설을 건립하여 국가가 운영하여야 한다.

의료급여 대상자

국민기초생활보장법에 의거하여 일정 소득이하인 자는 의료급여를 받게 되어 있다. 그러나 새로 개정된 의료보호법에서도 여전히 1종과 2종 구분과 본인부담금은 존치되어 있다. 근로능력과 무관하게 생계비를 보충급여하는 기초생활보장법의 정신이 무색하게 근로능력이 있는 자나 그 가족은 건강보험에 거의 준하는 본인부담금을 부담하여야 한다.

물론 예산상의 이유가 가장 큰 이유이다. 그리고 최근 급증하고 있는 의료보호 진료비지출이 본인부담금이 없기 때문에 도덕적 해이가 발생하고 있기 때문이라는 주장이 강하게 작용하고 있다. 그러나 다음과 같은 이유에서 이러한 주장은 타당성을 결여하고 있다.

첫째 저소득층이 일인당 의료비가 높은 것은 일반적으로 소득이 낮은 이들이 건강이 나쁘기 때문에 어느 나라에서도 발견되는 현상이다. 즉, 의료보호환자의 일인당진료비가 건강보험환자에 비하여 높은 것은 어느 정도까지는 받아들여야 한다. 둘째, 현재 의료보호진료비지출이 증가하는 것은 본인부담금의 부재로 인한 도덕적 해이보다는 병원들이, 특히 일당진료비를 정액으로 받고 있는 정신병원들이, 환자들을 과잉입원시키는 것에서 더 큰 원인을 찾을 수 있다. 셋째, 저소득층에서 부적절한 입원이나 의료이용이 많은 것이 사실이지만, 자세히 들여다보면 이들은 수발을 들어줄 가족이 없거나 아예 들어가 살 곳이 없기 때문에 어쩔수 없이 병원에 있는 경우가 대부분이다. 이를 사회적 입원이라 하는데 이는 병원과 같은 고비용 구조가 아닌 요양시설, 거주시설 등과 같은 저비용 사회복지기관을 건립하여 이를 통해 서비스를 제공하게 되면 필요를 충족시키면서도 비용은 적게 든다. 넷째 이러한 모든 이유를 차치하고도 2종 환자에게 본인부담금을 물게하는 것은 국가 예산의 절약에 별 도움이 되지 않는다. 그 이유는 바로 기초생활보장제도에서는 소득인정액을 기준으로 보충 급여를 하기 때문이다. 즉, 2종 환자가 소득이 있더라도 의료비 본인부담금을 물게 되면 그만큼 소득인정액은 줄게 되고 국가가 지불하여야 할 보충 급여는 높아지게 된다. 이러한 근거에서 의료급여수급자의 종별구분과 본인부담금은 없어져야 한다.

차상위 계층

사실 의료급여 수급자보다 더 사각지대에 놓여 있고 숫적으로도 문제가 되는 것이 차상위계층이다. 이들은 대개 지역건강보험가입자로 되어 있으며 고용이 불안정하여 지역과 직장건강보험조합을 왔다 갔다 하기도 한다. 기초생활보장법 수급자가 3.5% 밖에 되지 않기 때문에 인구의 10%정도를 빈곤층으로 본다면 나머지 6.5%정도는 건강보험가입자이기는 하되 실제 소득은 기초법 수급자와 큰 차이를 내지 않는다.

이들중 많은 비율(전체 지역가입자의 10%가 3개월 이상의 장기체납자인 것으로 추정되고 있다.)이 보험료를 내지 못하여 실질적으로 보험혜택을 받을 수 없다. 이들이 질병에 걸리게 되면 의료급여 대상자에 비해서도 의료서비스에 대한 접근성이 떨어진다. 이들의 사회경제적 수준으로 볼 때 의료이용불가, 노동력 상실, 실업, 빈곤화의 악순환에 들어 결국 이들이 병에 걸리면 영구 빈곤화하게 된다는 특징이 있다. 이론적으로 이들에 대한 의료보장체계가 별도로 마련되지 않는다면 언젠가는 기초생활보장법수급자 수가 계속 증가하여 사회적 부담은 늘게 된다.

이들에 대해서는 우선 의료급여라도 우선 보장할 수 있는 의료부조제도를 다시 신설하여 건강보험료를 내지 않고도 의료이용을 할 수 있도록 해야 한다. 가장 급하게는 장기체납자에 대해서 보험료 징수를 강화하기 앞서 원하는 이들에게 장기 체납액을 탕감해주어 이제부터라도 건강보험료를 납부하여 공식적인 의료보장체계에 편입시키는 한편 보험재정안정화에도 기여하여야 할 것이다.

결론

돈이 없어서 의료이용을 못하는 빈곤층이 있는 한 우리 나라는 전국민 의료보장국가라 자부할 수 없을 것이다. 건강보험과 의료보호만으로 간단하게 전국민의료보장은 이뤄지지 않는다. 전국민 의료보장을 이룩하게 위해서는 빈곤층에 대한 보다 세밀한 고찰과 그들의 문화적 특성까지를 이해하여야 한다. 이는 사회와 국가의 최소한의 의무이기도 할 것이다.