인터넷이 활성화 되고 상품의 정보를 획득하는 수단이 늘어남과 따라 소비자 권리 의식은 강화되었다. 시장에서 소비자들은 이제 더 이상 수동적 역할의 소비자가 아닌 자율적이고 능동적인 소비자로서 시장의 주체를 형성하게 되었다. 이젠 공급자인 기업 또한 소비자의 관계가 생존전략임을 인식해 적극적인 소비자 중심의 마켓팅을 벌이고 있다. 그에 반해 요양기관은 이런 흐름과 달리 여전히 정보의 폐쇄성과 전문성을 이용하여 철저히 공급자 중심의 시스템으로 운영되고 있어 의료이용자인 국민들에게 원망의 대상이 되고 있다.

 대부분의 사람들은 상품을 구입할 때 가격과 품질을 등을 고려하여 효과적인 소비를 하려고 노력한다. 하지만 요양기관의 의료행위는 의료이용자들이 가격과 품질 등을 고려해 효과적인 소비를 하기가 여간 어렵지 않다. 우선 진료비의 세부 내역은 의료이용자들이 잘 모르는 약물 용어와 의료 행위 용어들로 가득 차 있고, 진료비 영수증에 기제 되어 있는 내역들도 의료이용자가 세부 항목을 파악하기 힘들게 작성되어 있다. 또한 의료는 다른 상품을 구입하는 것과 달리 경증, 중증 등의 난이도에 따라 생명과 밀접한 관련을 맺고 있어서 의료이용자가 의료서비스에 대해 냉정한 판단을 하기에도 현실적으로 어려운 조건이다. 의료서비스가 가진 이러한 특성으로 많은 의료이용자들은 의료비에 대한 의문이 생겨도 환자의 현실적 조건을 고려해 침묵하는 경우가 대부분이다. 이런 의료서비스의 특성으로 속만 태우던 의료이용자들이 권리구제를 받을 수 있는 ‘진료비확인요청제도’가 있고 2003년 시행되고 있다. 하지만 홍보부족과 의료이용자의 권리의식이 미약해 실질적으로 의료이용자에게 별 도움이 되지 못 해왔다.

 진료비 확인민원심사제도

 2003년부터 건강보험심사평가원은 [국민건강보험법] 제43조의2 (요양급여의 대상여부의 확인 등), [의료급여법]제11조의3 (급여대상 여부의 확인 등)의 규정에 근거하여 의료이용자들을 대상으로 ‘진료비확인요청제도’를 운영하고 있다. ‘진료비확인요청제도’는 요양기관이 진료비를 환자에게 적정하게 청구했는지 심사해 주는 제도로 진료 받은 사람(환자) 본인 및 배우자, 진료 받은 사람(환자)의 직계 존비속 및 형제자매, 진료 받은 사람과 동일 건강보험(의료급여)관계가 있는 가입자 및 그 피부양자가 신청할 수 있으며 진료비영수증과 진료비 확인신청서를 제출하면 심사가 가능하다.

 진료비 확인심사 민원을 접수하며 다음과 같은 절차를 거치게 된다.

우선 진료비 확인민원을 건강보험심사평가원에 접수하면
건강보험심사평가원은 치료를 받은 병원에 해당 자료를 제출하라고 요구한다.

요양기관이 자료를 제출하면 심사평가원은 해당 자료를 분석하여 불법 . 허위청구,
적정 진료비 등을 심사하는 심사위원회의 심의를 거치게 된다.
심의를 거친 내용은 민원접수자에게 서면으로 통보되고 심사결과 불법청구가 발견되면 심사평가위원회는 국민건강보험공단으로 심사결과를 보낸다. 심사결과를 받은 국민건강보험공단에서는 병원에게 해당금액을 환자의 계좌로 송금을 하도록 명령하고 명령한다. 보통 처리기간은 2개월 정도 소요되며 만약 요양기관이 심의 내용에 이의 제기하게 되면 시간은 더 길어질 수 있다.

진료비확인요청제도 결과

 <표1>은 지난 5년간 ‘진료비확인신청제도’를 통해 요양급여대상여부확인신청 현황 자료이다. 건강보험가입자의 경우 2003년 3,169건에서 2006년 25,599건으로 8배 이상의 민원건수가 증가했다. 취하건수도 55%에서 38.4%로 줄어들고 있으며 부당청구 금액은 2003년 3억 5천만원 정도에서 2006년 33억 4천만원 정도로 거의 10배 이상이 급증한 것을 알 수 있다. <표2>의 의료급여대상자도 2003년 99건에 비해 2007년 744건으로 7배 이상으로 늘어났다. 저소득층과 사회적 약자가 대상인 의료급여 환자들에게도 요양기관이 허위․부당청구한 결과를 보면 의료급여제도의 의미가 의료기관의 권력 앞에 무력화되고 있는 것은 아닌가 싶다. <표1>과 <표2>를 비교해보면 의료급여대상자가 건강보험가입자와 달리 취하건수가 많다. 그 이유는 건강보험대상자와는 환불 받은 방식이 다르기 때문이다. 건강보험대상자는 서면으로 통보된 허위,부당청구로 인한 환불금액을 병원이 돌려주지 않으면 건강보험공단에서 의료기관에 지불해야 할 요양급여에서 환불금액을 환자에게 돌려주고 나머지 금액을 요양기관에게 지불해 환불을 받기가 용이했다. 하지만 의료급여대상자는 요양기관에서 주지 않으면 병원에 소송을 해야만 받을 수 있었기 때문에 의료급여대상자들이 중도에 포기하면서 취하률이 높게 발생하게 된다. 지금은 의료급여대상자가 소송을 하지 않아도 환불 받을 수 있도록 2006년 의료급여법은 개정되었다.

<표1.> 연도별 요양급여대상여부확인신청 현황(건강보험)

(단위 : 건, 천원)

<강복심의원 보도자료-열린우리당>

<표2.> 연도별 요양급여대상여부확인신청 현황(의료급여)

(단위 : 건, 천원)

<강복심의원 보도자료-열린우리당>

 진료비확인심사제도는 2003년 이후 확대되고는 있지만 2006년 심사평가원의 ‘진료비용 확인요청제도’를 통하여 건강보험 대상여부 및 본인부담금의 적정성 확인청구건수는 건강보험심사평가원 총 심사건수 8억4천만 건의 0.001%에 지나지 않아 요양기관의 부당청구에서 권리구제를 받는 의료이용자는 매우 한정적이다.

진료비바로알기시민운동본부

 ‘진료비확인요청제도’ 등 의료이용자의 알권리를 위해 또, 의료이용자와 의료기관 ․의료인의 신뢰와 화합을 복원시켜 믿고 이용할 수 있는 의료기관을 만들고자 2007년 5월 7일 ‘진료비바로알기시민운동본부’가 발족했다. ‘진료비바로알기시민운동본부’는 처음 서울지역 10개의 단체로 시작하여 현재는 전국 20여개의 단체가 대전, 광주, 대구, 부산 등의 지역에서 활동하고 있다. ‘진료비바로알기시민운동본부’의 구성은 보건의료단체의 연대체가 아닌 지역의 회원 및 조합원 또는 당원을 대상으로 사업을 진행하고 있는 단체들로 구성되어져 있다. 의료를 이용하는 사람들이 스스로의 권리 찾기에 나선 운동으로 전문적인 보건의료 운동을 대중운동으로 한걸음 내딛게 한 운동이어서 큰 의의가 있다고 볼 수 있다. ‘진료비바로알기시민운동본부’는 의료이용자의 권리인 ‘진료비확인요청제도’에 대한 홍보 캠페인과 더불어 진료비 영수증을 집단으로 모아 건강보험심사평가원에 집단 민원을 제기 했다. ‘진료비바로알기시민운동본부’의 홍보를 통해 건강보험심사평가원의 ‘진료비확인요청제도’ 민원은 급증했고, 의료이용자들의 권리 의식을 좀 더 확장시키는데 일조했다고 볼 수 있다. 그 외에 가톨릭대 여의도성모병원의 부당청구에 대한 대응 활동 및 국가청렴위의 ‘진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선방안’에 대해 지지 성명을 밝혔고 국가청렴위 권고안을 보건복지부가 제도화 할 수 있도록 활동할 계획이다. 이런 여러 활동 중에서도 ‘진료비바로알기시민운동본부’가 역점을 두는 활동은 선택진료제도 폐지 활동이다. 현재 선택진료 요건을 갖춘 의사의 범위 중 80%의 의사를 선택진료의사로 둘 수 있는 법적 규정의 문제점과 과목마다 선택진료를 신청하여야 하는 규정을 환자 및 보호자 사인 하나로 모든 진료에 선택진료비를 부과할 수 있도록 선택진료신청서를 위․변조 해 사용해 온 대표적 요양기관 5곳을 공정거래위원회에 신고 해 놓은 상태이다. 국정감사를 통해서도 선택진료제도에 대한 문제점을 여론화 시킬 예정이다. '진료비바로알기시민운동본부‘는 이런 법 제도 개선 활동과 더불어 ‘의료이용자의 권리찾기’ 시민강좌를 통해 요양기관의 불법적이고 부당한 행태를 고발하며 의료이용자로서 건강하게 살아가는 방법에 대해 교육할 예정이다.

 의료기관의 부당청구 실태

 2007년 보건복지부가 상반기 허위·부당청구 개연성이 높은 355개 요양기관에 대한 현지조사를 실시하여 265개 기관에서 허위·부당 청구한 72억원을 적발하였다. 이는 2006년도 31억보다 132%가 증가한 금액이며 요양기관당 평균 부당금액도 약 2,040만원으로 지난 해 801만원 보다 155% 증가한 것이다.

<표3> 보건복지부 2007년 상반기 현지조사결과(의료급여포함) 부당적발 현황(추정)

(단위: 천원,%)

< 보건복지부 자료 -의료급여 포함>

 현지실사를 통해 적발된 요양기관의 부당청구 유형을 살펴보면

1. 선택진료비 부당징수: 주 진료과의 의사가 다른 진료지원과에 대한 선택진료 여부를 판단하도록 포괄 위임한 신청서를 사용해 선택진료비를 징수함으로써 모든 진료과목별로 환자가 직접 선택하도록 한 규정 위반

2. 별도산정 불가항목 부당징수: 진료수가에 이미 포함돼 별도비용으로 산정할 수 없도록 규정한 치료재료 등에 대한 비용을 진료수가보다 고가라는 이유로 환자에게 부담

3. 식약청 허가사항을 위반해 약제 투여: 식약청 허가 범위를 벗어나(동 약제에 대한 안전성ㆍ유효성에 대한 보건복지부의 별도 고시절차 없이) 약제 등을 사용하고 환자에게 부담

4. 진료비 심사삭감 회피 위한 환자 부담: 급여청구가 가능한 항목임에도 진료비 심사조정을 우려하여 환자에게 전액 부담

5. 고시기준 위반: 보건복지부에서 정한 고시기준 등을 위반해 치료재료, 약제를 사용하고 환자에게 부담

6. 기타: 요양급여로 전환된 항목임에도 행정상의 착오 등으로 비급여로 환자에게 부담

등으로 구분된다.

이중 치료와 기준상의 문제와 전혀 관계없이 환자가 부담하지 않아야 할 선택진료비 부당징수를 포함해 진료비심사삭감 회피 위한 환자 부담 금액이 60%를 차지하고 있다.(의료급여 제외)

 이번 2007년 보건복지부의 상반기 현지조사 결과는 현재 어떤 규모로 요양기관이 환자들을 대상으로 불법․부당 청구를 하고 있음을 보여주고 있다. 하지만 이 조사 결과 모든 요양기관의 허위․부당 청구 규모를 반영한 것은 아니다. 현재 부당․허위 청구 등을 제도적으로 적발하여 실사하고 관리 감독할 수 있는 경로가 있지만 여전히 제도의 부실함이 존재하며, 보건복지부 실사 인력부족과 관리감독 소홀에 대한 법적 처벌 규정이 없어 ‘진료비확인심사제도’와 보건복지부 실사 대상에 포함되지 않는 의료기관 이용자는 고스란히 의료이용자 권리에서 사각지대로 놓여있다.

국가청렴위 권고안

국가청렴위가 드디어 요양기관의 허위․부당청구 근절에 나섰다. 2007년 8월 국가청렴위는 오랜 조사연구 끝에 「진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선방안」을 발표 했다. 이 제도 개선방안은 그 동안 요양기관의 불법․부당 행위에 대한 쐐기를 박는 훌륭한 권고안이라 볼 수 있다. 국가청렴위 권고안은 우선 진료비 허위 ․부당청구 판정기준을 명료화하였다 이 조항은 명료화 되지 않은 허위․부당청구 기준으로 이해당사자 간의 소모적인 분쟁을 막을 수 있을 것으로 기대된다. 또한 요양기관 관리감독 소홀에 대한 처벌을 포함하는 내용의 요양기관 현지조사에 대한 확인점검 및 평가 강화는 요양기관의 허위․ 부당청구 관리감독을 엄격하게 진행할 수 있을 것이다. 허위청구 요양기관에 대해서는 위법행위에 대해 형사고발 등의 제제를 강화하도록 하였으며 허위청구 기관에 대한 실명공개 등으로 요양기관의 허위․부당청구 등의 예방적 기능 또한 강화되었다. 특히 국가청렴위의 권고안에서 눈여겨 볼만한 사항은 허위․ 부당청구에 대한 국민의 관심제고 및 신고 활성화 내용이다. 우선 「진료내역통보」제도를 전 국민 대상으로 확대하여 모든 요양기관에 대한 감시적제도로 운영할 수 있게 만들었으며 환자에게 진료내역 제공의무 사항을 요양기관 진료비 수납창구에 게시 의무화 하고 「진료내역동보서」, 「건강보험증」, 「건강보험료」, 「납입고지서」, 「진료비 영수증」 등에『진료비 허위․부당청구 신고보상금제도』,『진료비 확인요청제도』 안내하도록 하여 의료이용자에게 정보를 제공하고 권리의식을 확산시키는데 매우 중요한 역할을 할 것이다.

진료비바로알기시민운동의 과제

 국가청렴위가 의료기관의 부정부패를 척결하고자 뛰어들었다. 매우 반가운 소식이다. 하지만 국가청렴위 권고안은 그 자체로 법적 효력을 지니지 않는다. 보건의료의 주 실무 부처인 보건복지부가 국가청렴위의 권고안을 어떻게 제도화시키는가가 중요한 관건이다. 병원의 허위․부당청구는 끊임없이 제기되었던 문제이고 그로 인한 국민건강보험료의 제정은 악화되고 있다. 보건복지부는 2005년 보건복지부는 건강성 보장 강화 로드맵을 발표하였다. 건강보장성을 2008년까지 70% 이상으로 끌어 올리겠다는 것이었다. 보건복지부는 국가청렴위 권고안을 제도화시킬 구체적인 방안을 세워 허위․부당청구의 행태를 근절하고 건강성 보장강화 로드맵을 달성하도록 해야 할 것이다. ‘진료비바로알기시민운동본부’는 국가 청렴위 권고안이 제도에 반영될 수 있도록 보건복지부의 요양기관 관리감독 실태를 모니터링 할 것이다.

 또한 국가청렴위의 권고안의 내용에 포함되지 않은 선택진료제도는 아직도 큰 과제로 남아 있다. 이미 종별가산제와 상대가치점수로 보상을 받고 있는 병원급 이상의 요양기관의 수입보전책인 선택진료비는 의료이용자에 반강제적으로 부과되고 있다. 최근 몇 년간 끊임없이 선택진료제도에 대해 문제제기가 계속 되었지만 뚜렷한 해결점을 찾지 못하고 있다. 진료비바로알기시민운동이 갖는 대중성에 기반을 둔 방식으로 선택진료제도를 어떻게 풀어갈 것인가는 과제로 남는다.

 진료비바로알기시민운동은 의료이용자가 의료비를 지출하고 난 후 의료비 적정성 심사를 통한 의료이용자의 권리 구제에서 시작했지만 의료이용자의 권리 찾기는 단지 의료비용 바로알기로 머물러서는 안 된다. 진정한 의료이용자의 권리는 의료이용자가 자신이 받는 치료에 대한 정보와 자기결정권을 가지고 있어야 완성된다. 물론 진료비바로알기시민운동은 의료이용자의 권리 찾기에서 부족한 많은 부분을 담은 채로 시작되었다. 시작을 통해 알게 된 의료이용자의 권리 찾기를 좀 더 완성된 형태의 권리로 확장해 나가는 것은 진료비바로알기시민운동의 남은 역할이라 볼 수 있다.