현재 약가정책의 문제점과 개선방안

이태복 전 장관이 퇴임사에서 약가정책 추진에 대한 제약업계의 거센 반발과 로비가 있었다는 발언을 한 후 약가정책이 사회적 이슈로 부각되었다. 다국적제약회사의 로비의 정도나 범위에 대한 논란은 있으나, 정작 약가정책의 문제점과 개선대안에 대한 논의는 부족한 듯하다. 7월 29일 참여연대와 경실련, 건강연대 등이 약가정책의 개선방향에 대한 토론회를 열었다. 약가정책의 정책대안을 중심으로 토론회의 내용을 소개한다.

의약분업을 실시한 이후 건강 보험 재정은 급격하게 악화되고 있다. 재정 위기를 초래한 책임에 대한 공방이 무성하고 한국 보건 의료 제도 전반에 대한 논란이 벌어지고 있지만 대안을 마련하고 이에 대한 사회적 합의를 이끌어 내는 수준에는 이르지 못하고 있다. 건강 보험 재정 대책은 단순하게 재정에 대한 대책만을 의미하지 않는다. 수가 체계, 진료비(약제비) 보상 방식, 약가 정책, 급여 범위 등 보건 의료 제도 전반에 영향을 주고받을 수밖에 없는 것이며, 단기적인 성과에 급급한 재정 대책은 문제를 감추거나 오히려 우리 보건 의료 제도를 더욱 왜곡시킬 가능성이 크다.

보건 의료 제도를 둘러싼 집단간에 이해 관계가 다르고 충돌 요소가 많은 것은 사실이지만, 그렇다고 해서 응급 조치에 불과한 정책을 남발하거나 논란을 피해 가는 방식으로는 문제를 해결하기는커녕 보건 의료 제도와 건강 보험에 대한 불신감만을 증폭시킬 뿐이다.

보험 약가 정책도 마찬가지이다. 약가 정책은 건강보험 재정에 직접적인 영향을 미치는 것으로 그 중요성이 작다고 할 수 없으나, 다른 건강 보험 정책(포괄 수가제 등 보상 제도 개선, 처방 행태 개선, 일반명 처방이나 대체 조제 등)과 연계하여 추진하지 않으면 충분한 효과를 기대하기 어려운 것 또한 사실이다.

약가 정책을 포함한 포괄적이고 장기적인 건강 보험 정책을 마련해야 할 시점이며, 이해관계가 상충될 요소가 많은 만큼 사회적 논의와 합의가 필요하다. 오늘 발표하는 자료는 이제까지 논의되어 왔던 공식, 비공식적 논의를 참조하여 취합한 것이다. 오늘 논의가 논란을 발생시킬 여지가 있고 또 현실 가능성에 대한 문제 제기도 있을 수 있으나, 근본적인 대책과 정책 방향에 대한 합의를 마련하는데 도움이 될 수 있을 것이라 기대한다.

1. 건강 보험 약가와 약제비 부담

건강 보험 약가 정책은 건강 보험 재정 위기를 겪고 있는 모든 나라가 재정 안정 대책을 위한 주요 정책 수단으로 삼고 있는 것이다. 보건의료재정 측면에서 약제비의 과다한 증가 문제는 세계 여러 나라에서 공통적으로 나타나고 있다. 1980년대 이후 15개 유럽연합(EU)의 국내총생산(GDP) 중 약제비가 차지하는 비중은 지속적으로 증가하고 있다. 1980년부터 1995년 사이에 GDP 대비로 볼 때 15개 국 중 덴마크가 비중이 가장 낮았고, 포르투갈이 가장 높았다. 평균값은 0.9%에서 1.2%로 증가하였다. 이러한 약제비 증가 추세 때문에 약제비를 적절한 수준에서 관리하는 것은 모든 국가에 중요한 과제이다.(김창엽, 건강보험 재정과 의약분업 제도 개선)

우리나라 건강 보험 진료비 중 약제비 비중은 약 25%에 달한다. OECD 회원국의 약제비 비중이 10∼15% 수준인 것에 비하면 높은 편이라 할 수 있다(보사연). 의약분업 이전에 약제비 비중이 30%를 넘어섰던 것에 비하여 감소한 것처럼 보이지만 이는 진료비 총액 증가 규모가 커진 때문으로 약제비 총액은 1천억 가량 증가했다.

의약분업 이후 고가약 처방 경향이 나타남으로써 보험 약제비 지출이 증가하고 있으나, 의약분업 기대 효과 중 하나였던 처방 양상 변화(처방 약제 수 감소)는 건당 6.1개 -> 5.9개로 매우 미미하게 감소하였다. 의약분업 이전에는 36.24%에 불과하던 고가약 비중이 의약분업 도입 이후 55.1%까지 증가했으며, 진료 1건당 약제비는 00년 5월 6,040원에서 02년 3월 10,020원으로 증가한 것(심사평가원)으로 나타났다. 고가약 처방 증가와 건당 약품비 증가가 비슷한 증가 양상을 보이고 있는데 고가약 처방이 약제비 증가에 영향을 미치고 있음을 알 수 있다.

앞으로도 고가약 처방 양상 등 처방 양상에 변화가 있을 가능성이 크지 않고, 노인 인구 증가와 신약 개발에 따른 약제비 부담 증가를 예상할 때 건강 보험의 약제비 부담 능력은 머지 않아 한계에 부딪힐 것으로 보인다.

의약분업 전후 외래 약품비중 고가약 비중(약가 제도 개선 소위 제출 자료 참조)

주) 고가약 : 동일성분, 함량, 제형을 가진 약품그룹 중 상한금액이 가장 높은 약품.

나머지 약은 저가약으로 분류

주) 심사결정액 기준이 아닌 EDI청구 외래진료분 기준(종합전문, 종합병원, 병원, 의원, 치과병·의원)으로 전체기관의 수치와는 다소 차이가 있을 수 있음

□ 현재 보험 약가 수준에 대한 평가

- 외국 약가 비교

우리나라 보험 약가 수준을 객관적으로 파악할 수 있는 방법 중 하나는 외국 약가와 비교하는 것이다. 그러나, 비교 대상 국가를 선정하는 방법이나 비교 대상 의약품을 선정하는 방법, 지수 산출 방법에 따라 결과가 다르게 나올 수 있고, 나라마다 보험 약가를 관리하는 방식이 다르기 때문에 이에 대한 고려가 있어야 한다. 약가 산정에 기준이 되는 선진 7개국 약가 수준과 비교할 때, 국내 보험 약가 수준은 낮은 편이 아니다. 오히려 약가가 높게 책정되어 있다고 볼 수 있으며 이로 인한 보험 재정 부담이 적지 않을 것으로 보인다.

가중치 부여 여부, 통화전환기준(PPPs)에 따른 국가별 약가지수

- 약가 왜곡 지표

보험 약가 결정에 원가 분석을 도입하고 있지 않기 때문에 보험 약가가 적정하게 책정되었는지를 확인하는 것은 어렵다. 그러나, 동일 성분 의약품간 가격 편차가 큰 경우가 많고, 동일 효능을 가지고 있지만 치료(부작용) 개선 효과에 비해 높게 책정된 의약품 가격을 볼 때 우리나라 약가 결정에 일정한 왜곡이 존재함을 알 수 있다.

[동일 성분 내 가격 편차 예시]

[동일 효능 내 가격 편차 예시]

□ 고가약 사용에 대한 검토

일반적으로 고가약이라고 할 때, 동일성분, 함량, 제형을 가진 약품그룹 중 상한금액이 가장 높은 약품을 의미한다. 이 기준에 따른 고가약 사용 비율은 위에서 살펴본 바와 같다.

고가약 사용에서 고려해야 할 또 한 부분은 "동일 효능 효과를 나타내지만, 신약으로 가격이 높게 책정된 의약품"의 사용량 증가이다. 이러한 약물은 기존 효능군 성분에 비해 효과나 부작용 측면에서 개선된 것임을 내세워 높은 보험 약가를 신청하고 있다. 이들 약물은 특허 종료 후 후발 경쟁 제품이 나오는 경우라 하더라도 가격이 인하되는 경우는 많지 않다. 오히려 약가 산정 기준에 따라 후발 품목 가격이 높게 책정되는 결과를 초래하며 이는 고스란히 보험 재정 부담으로 연결된다. 항히스타민 효과를 기대하면서 페니라민을 처방할 경우 1일 3회 1정 3일분 약가가 135원인데 비해, 레미코트를 처방할 경우 1일 1회 3일분 약가가 1,038원으로 약 7.6배 차이가 난다. 항생제의 경우도 에이실린 캅셀 500mg(아목시실린, 77원)을 1일 3회 1캅셀 3일분을 투약할 경우 약가가 693원인데 비해, 타리비드정 100mg(오플록사신, 342원)를 투약할 경우 3,078원이며, 시클러 캅셀 250mg(세파클러, 824원)을 투약할 경우 7,416원이다. 즉, 동일 성분 내 고가약 사용만이 아니라 동일 효능(혹은 유사 효능) 군 내에서 이루어지는 고가약 사용 경향도 보험 재정에 부담을 주는 약제비 증가 요인 중 하나라 할 수 있다.

3. 건강보험 약가 제도 문제점

건강보험 약가 제도는 가격 결정 부분과 가격 관리 부분으로 나눌 수 있다. 우리나라는 보험 약가 결정에 두 가지 기준을 적용하는데, 신약은 미국, 스위스, 독일, 일본, 영국, 이태리, 프랑스의 보험 약가의 공장도 가격을 평균하여 부가가치세와 도매 마진을 가산한 금액을 기준으로 하고, 후발 품목은 선발 품목 가격의 80% 이하를 기준으로 해서 가격을 결정한다. 선진 7개국 공장도 출하가를 기준으로 하다보니 신약에 대한 약가 설정이 높을 수밖에 없고, 특허 만료 후 개발된 후발 품목의 가격도 높게 설정되는 방식이다.

기존 의약품은 고시가제도 때의 약가를 그대로 인정하고 있으며 실거래가 제도를 통해 약가를 관리하고 있다. 실거래가 제도 도입 당시 평균 30%에 이르는 고시가 인하가 있었지만, 품목별로 인하 폭에 편차가 크고 전체적으로 50% 이상의 뒷거래 마진을 예상했던 당시 약가 실태를 충분히 반영하지 못했다. 실거래가 제도는 말 그대로 시장에서 형성된 가격 그대로 약가를 상환해 주는 방법으로 시장 기능에 의존하여 가격 인하를 유도하는 제도이다. 그러나, 의약분업 이후 처방과 투약이 분리되면서 의약분업 이전에 가지고 있던 소비자(약국) 우위가 사라지고 제약회사가 공장도 출하가를 인상함으로써 가격 인하 기전을 상실하였다. 이는 의약품 사용을 결정하는 주체와 구입하는 주체가 다르기 때문에 발생하는 문제로 현재와 같은 시스템을 유지하는 한 실거래가 제도로 약가 인하 효과를 기대하기는 어렵다. 최저 실거래가 제도를 도입한다 하더라도 그 효과는 미미할 것으로 보인다.

의약품에 대한 보험 적용 결정도 현재는 제약회사가 신청하는 모든 의약품을 모두(일부 비급여) 급여 대상으로 하고 있다. 보험 약가 또한 이해 단체가 참가하는 위원회에서 제약회사가 신청한 상환액을 약간 조정하는 수준에서 결정하고 있다. 결국 동일 성분과 동일 효능에서 수 백 품목이 경쟁을 하고 있음에도 보험 적용을 위한 등재 단계에서 이루어지는 가격 경쟁이 생략된 상태이다. 일례로 레보설피라이드 제제는 55개 품목이 등재되어 있는데도 불구하고 최저 약가가 172원 최고 약가가 223원으로 그 차이가 크지 않다. 보험 등재 가격을 낮추어야 할 아무 이유가 존재하지 않기 때문이다. 오히려 유사 약물임에도 불구하고 가격 차이가 큰 경우가 있는데, 호르몬제인 프레드니솔론제는 구조가 유사하고 약효가 유사함에도 불구하고 메칠프레드니솔론 4mg 메프레솔정 216원, 프레드니솔론 5mg 소론도정 16원, 프레드니솔론스테릴글리콘산 6.65mg 신티손정 35원이며, 거담제인 시스테인류의 경우 아세틸시스테인 100mg 뮤테란캅셀 91원, 카르복시시스테인 150mg 리나치올캅셀 30원, 엘도스테인 300mg 엘도스캅셀 394원으로 책정되어 있다.

보험 적용 여부를 결정하는 단계에서 가격 요소를 중요하게 평가하지 않고 있으며, 특허 의약품 등 일부 독과점적 의약품을 제외하고는 보험 적용 결정 단계에서 경쟁을 유도하여 가격을 인하할 수 있는 상태임에도 이를 유인하는 정책이 없는 것이 문제라고 할 수 있다.

2. 정부에서 추진하는 보험 약가 절감 정책에 대한 검토

정부가 추진하는 약제비 절감 대책은 비급여 의약품 확대, 저가 대체시 인센티브 부여, 실거래가제도, 약제 사용 적정성 평가, 의약품 관리료 체감제 등이며, 새로 참조 가격제 시범 사업, 약가 재평가, 최저 실거래가제도 등을 검토하고 있다.

이미 실행 중인 대책 중 저가 대체시 인센티브 부여, 실거래가제도는 제도적 결함으로 그 효과가 거의 나타나지 않고 있다. 약제 사용 적정성 평가도 "항생제, 주사제 사용량", "처방 품목수, 약품비" 등 총량적 평가를 하기 때문에 치료 효과와 연계한 적적성을 평가하기 어렵고, 강제적 조정을 하지 않기 때문에 실효를 거두기 위해서는 더 많은 시간이 필요하다.

정부 정책 중 비교적 효과가 나타나는 것은 비급여 의약품 확대인데, 문제는 이에 따른 보험 재정 절감분이 환자에 대한 부담으로 고스란히 전가되고 있다는 것이다. 소화제 계열 의약품은 보험 재정 부담만 키울 뿐 치료제로서 가지는 효과가 의심받아 왔던 것으로 건강 보험 급여를 제한하는 조치는 타당한 측면을 가지고 있다. 그러나, 보험 급여 목록에서 삭제된 이후에도 비급여로 계속 처방이 이루어지고 있어, 소화제 사용 비용이 보험 재정에서 환자에게 전가된 것에 지나지 않는다. 소화제가 필요한 것이라면 보험 대상으로 해야 하고, 불필요한 것이라면 처방 자체를 제한하는 것이 타당하다. 비급여로 포함된 소화제 대신 보험이 되는 고가의 위장관 운동 조절 약물을 처방하는 처방 패턴 변화로 약제비 절감 효과가 기대보다 크지 않으리라는 지적도 있다. 환자에 대한 비용 전가나 고가약 전환 증가는 정부가 처방권자의 행태를 개선하기 위한 정책 방안을 포기하고 손쉬운 비용 전가 방법을 채택하였기 때문에 나타나는 현상이다.

최근 논란이 되고 있는 참조 가격제도 또한 환자 본인 부담만을 늘릴 가능성이 크다. 정부는 아직 대상, 기준 등을 명확하게 밝히지 않은 상태이고, 차액을 본인 부담시키겠다는 원칙만을 제시하고 있다. 여러 국가에서 약제비 절감 방안으로 참조 가격제를 실시하기는 하나 우리나라와 본인 부담 수준이 다르고 환자가 받는 급여 수준이 다르다는 점을 염두에 두어야 한다. 참조가격제와 같은 통제 기전은 약가 통제뿐만 아니라 수가체계 및 대체조제 등전문가 역할분담, 환자의 알권리 보장 등 전반적인 개혁작업과 같이 병행하여 실시되지 않으면 그 효과를 거두기 어렵다. 환자에 대한 부담보다는 의사, 약사, 제약회사 등 의료공급자에 대한 통제를 근본적으로 검토하여야 실효를 거둘 수 있다. 현 단계에서 정부가 추진하는 참조 가격제는 환자부담 원칙만을 내세운 약제비 절감 방안으로서 절대 받아들일 수 없는 안이라 할 수 있다.

3. 약가 제도 개선 및 약제비 절감 정책 방향

약가 제도나 약가 상환 제도에 대한 의견은 이미 차고 넘칠 정도로 충분하다. 외국 사례에 대한 조사 자료도 많이 있으며, 공식 비공식적인 대안도 많이 제출되고 있다. 여기서는 지금까지 나온 대략적인 내용만을 제시하기로 한다.

다시 한번 강조하지만, 약가 제도를 가격 문제만으로 협소하게 다루어서는 실효를 거두기 어렵다. 다른 보건 의료 정책과 연계하여 총괄적인 효과가 나타날 수 있는 방안을 찾아야 한다.

최근 논의되는 고가 의약품 사용 억제 방안과 관련하여 한 가지 짚고 넘어갈 점은 저가 의약품이 저질 의약품을 의미하지는 않는다는 것이다. 또한, 고가 의약품 사용을 제한한다는 측면보다는 양질의 저가 의약품 사용을 권장한다는 측면에서 검토되어야 할 것이다.

약가 정책을 포함한 보건 의료 정책은 다음 몇 가지 원칙을 충분히 고려하여야 한다. 첫째 필요한 사람에게 필요한 때에 적절한 의료(의약품)이 제공될 수 있어야 하며, 둘째 환자 개인이나 사회가 부담 가능한 수준이어야 하며, 셋째 미래에 존재할 신의료(신약)를 억제하지 않아야 한다.(보사연 참조)

가장 중요한 것은 환자에게 더 이상 어떤 부담을 전가하는 정책을 추진해서는 안된다는 점이다. 정책 비교 대상 선진국과 달리 우리나라 환자들이 직접 부담하는 본인 부담은 이미 충분히 높은 수준이다. 정책 비교 대상 선진국이 본인 부담이 거의 없거나 매우 낮은 상태에서 소비자(환자)의 도덕적 해이를 견제하기 위해 도입한 장치를 비판적 검토 없이 그대로 가져오는 것은 문제가 있다.

□ 입찰제 혹은 계약제 도입

- 보험공단이 매년 성분별, 함량별, 제형별로 입찰을 실시. 입찰예정가는 성분별로 정하고 제약사의 자율 경쟁으로 가격인하를 유도

- 입찰에 의해 가격을 정하고 일정수준 이상의 약가로 응찰한 의약품에 대해서는 보험급여 대상에서 제외 또는 상환액을 입찰가의 최저가로 정하고 나머지 부분은 환자본인 부담으로 전환(입찰가는 상한액을 두되 낙찰가는 응찰가 기준 몇% 이하의 가격인 모든 품목을 고시, 상한액보다 높은 약제는 보험급여에서 제외, 브랜드약의 경우 제네릭에 비해 일정 정도 비싼 가격에서 응찰해도 된다는 것을 보장)

입찰에 응하는 제네릭 회사들은 상품명을 일반명 통일하여 입찰에 응해야함

(매년 품목 변경에 의한 의료인과 환자들의 혼동을 방지하고 브랜드 약물과 제네릭 약물간 구분을 명확히 함으로서 급여상환 방법 등에서 제네릭 제품 인센티브제를 시행하는데 원할 할 것으로 판단됨. 군납용의약품은 일반명으로 납품되고 있음)

복합제의 경우 성분별이 아닌 유사 약물군별로 묶어서 입찰

장점 : 자율적인 경쟁으로 인한 가장 자연스런 약가인하 시스템을 가지게 됨

보험재정 절감

단점 : 경합품목이 없는 단독제품은 전혀 효과를 발휘할 수 없음

매년 보험대상 약물과 약가의 변동에 의한 일선 의료기관과 약국에서 혼란이 발생할 우려

□ 제약산업에 대한 개입

- 판매 일반 관리비가 일정 비율을 초과할 경우 초과한 만큼 약가 인하

(제약회사 판매 일반 관리비 평균 31%, 제조업 평균 12%)

- 할인, 할증, 리베이트 등 불공정 거래 적발 시 강제적 약가 인하

□ 처방권자에 대한 개입

- 약제 적정성 평가 강화 : 처방 행태 변화 유도

- 일반명 처방 유도(처방 비율에 따라 인센티브)

일반명 처방 시 약사는 기준가 이하 약제 투약 의무화

□ 조제권자에 대한 개입

- 약제비 총액 제한(약품비 제외) : 약사 1인 당 일정 액수로 제한

현재는 수가 체감제

국가 주체별 개입 정책 비교