우선 노무현 당선자가 내놓은 건강보장 분야의 중요한 공약을 열거하면 다음과 같다.

1. '국민건강보장제도'를 시행하여 각종 전염병과 주요 질병을 국가가 관리

2. 공공의료의 비중을 30% 이상으로 확대하고, 전 국민에게 예방보건서비스를 제공

3. 국민건강보험의 재정과 경영을 건전화

4. 진료비 본인부담 상한제 도입

5. 의료전달체계를 수요자 중심으로 개선

6. 응급의료체계를 완비

7. 의료분쟁조정법 등 관련제도와 법률을 정비

8. 민간의료기관의 자율경영 보장

9. 노인개호보험의 도입과 노인보건의료 서비스 확충

선거에서의 공약이 대체로 이상주의적인 경향을 띤다는 것을 고려하더라도, 이러한 공약은 건강보장 분야에서 현재 과제로 제시되고 있는 사항들을 빠짐없이 열거하고 있다고 해도 괜찮을 것이다. 사실 한두 가지 공약을 제외하면 거의 모든 정파가 대체로 비슷한 내용의 공약을 제시하였다는 점에서 이들 공약은 나름대로 "보편성"을 가진 것으로 보인다. 따라서 여기에서는 크게 이론이 없는 공약을 제외하고 특히 새로운 정부가 강력한 정책적 의지를 가지고 추진하여야 할 사항들을 살펴보기로 한다.

국민건강보장제도는 전염병, 만성질환, 주요 암, 구강보건사업 등 국민들의 기초적인 건강을 보장하기 위한 제도이다. 또 노인보건과 학교, 사업장 등의 대상자별 보건사업도 포함된다. 이러한 건강보장제도는 공약에서 별도로 제시되긴 했지만, 사실 새삼스러운 내용이라기보다는 대부분의 국가에서 수행하고 있는 그야말로 "기초적인" 제도이다. 다만 그동안은 건강보장에 대한 정부의 소극적인 역할이 관성화되어 제대로 추진되지 못하였다. 이번 정부에서야말로 그동안 말로 그치던 기초건강보장이 정부의 핵심사업이 될 것을 기대한다.

국민건강보장제도가 내용이라면, 이를 실제적으로 수행할 수 있는 수단이 바로 공공의료의 확충이다. 공공의료의 확충에 대해서는 여러 가지 전략이 있을 수 있으나, 일단 기초적인 국가보건사업을 수행하기 위해서는 공공 보건의료기관의 확충이 시급하다. 보건소가 확대되고 기능이 획기적으로 개선되는 것은 물론, 그동안 계속 논의되어 오던 보건지소를 국민건강보장을 위한 기간조직으로 육성하여야 할 것이다. 농촌지역의 읍, 면 단위에 배치된 보건지소는 시설과 인력을 개선하여 예방사업과 건강증진사업, 노인건강 관리 서비스를 제공하게 하여야 한다. 한편, 도시지역에는 인구 5만 명에 1개소 정도의 도시형 보건지소를 설치하여 저소득 계층, 거동불편 노인 및 장애인 등을 위한 포괄적 보건의료서비스를 제공하고 방문보건사업의 기반으로 활용하는 것이 바람직하다. 뿐만 아니라, 병원급의 공공의료기관도 대폭 확충하는 것을 추진하여야 한다. 예를 들어 군 지역에는 지역별 거점병원을 육성하고, 도시지역에서도 시·구 당 1개 정도의 공공의료기관을 확보하도록 하여야 할 것이다. 병원급 의료기관은 굳이 신설하는 것이 아니라 기존 민간의료기관을 인수하여 공공의료기관으로 전환하는 것도 생각해 볼 만하다.

건강보험의 경우에는 보장성의 강화가 핵심적인 과제이다. 공약에는 본인부담 상한제가 제시되고 있으나, 전반적인 보장성 강화를 위하여 급여범위의 확대와 본인부담의 경감이라는 정책방향이 수립되어야 할 것이다. 건강보험제도의 본래 취지가 지나친 경제적 부담을 방지하여 가계파탄을 방지한다는 것에 있다는 것과 아울러, 현실적으로도 지나친 본인부담을 막는 제도적 장치는 국제적으로는 새로운 것이 아니다. 그러나 본인부담 상한제를 시행하는 데에는 여러 가지 기술적인 문제가 있으므로 이에 대한 충분한 고려가 있어야 할 것이다. 무엇보다 본인부담금 제도 자체의 개선이 전제되어야 제도 시행이 원활하게 이루어질 수 있다. 최근 보건복지부가 발표한 계획처럼 급여범위 안에서만 시행하는 경우에는 제도의 취지가 반감될 수밖에 없다. 즉, 비급여를 포함한 실질적인 총진료비에 대한 본인부담금에 적용되어야 실효를 발휘할 수 있는 것이다. 그러나 보험급여가 확대되지 않는 상황에서는 본인부담금 상한제의 관리와 운영이 매우 어렵다. 이는 총진료비에 대한 파악은 보험급여에 대한 지급청구 외에 비급여 서비스 내역에 대한 파악이 이루어져야 가능하기 때문이다. 따라서 본격적인 제도 시행을 위해서는 보험급여의 획기적 확대가 이루어져야 할 것이다.

공약에서는 구체적으로 제시되지 않았으나, 급여범위의 확대도 중점적으로 추진되어야 한다. 건강보험의 급여에는 의학적·보건과학적 타당성이 있는 항목은 모두 포함되는 것이 원칙이다. 다만, 급여확대를 위해서는 재정의 확충이 전제되어야 하므로 우선순위를 정하는 것이 필요하다. 의학적·보건과학적 측면에서의 우선순위 결정의 기준은 이미 다른 나라(네덜란드, 뉴질랜드, 미국의 오레곤 주 등)에서 제시된 것이 있으므로 쉽게, 우리 사정에 비교적 쉽게 적용할 수 있을 것이다. 국내에서 전문가나 일반인들이 급여확대의 우선순위가 높은 것으로 꼽는 항목들은 당연히 최우선으로 고려되어야 할 것이다. 예방접종, 초음파, 회수나 기간이 제한되어 있는 약제 및 재료, 65세 이상 노인의치(틀니 포함), MRI, 한방 첩약 등이 우선순위가 높은 급여항목이다.

새 정부에서는 노인에 대한 건강보장의 기틀을 세우는 것이 최우선 과제 중의 하나가 되어야 한다. 노인인구의 급증이 이미 중요한 사회문제가 되고 있는 것은 주지의 사실이다. 건강문제 측면에서는 물론, 건강보험 등 사회적인 문제에도 영향을 미칠 것이 확실한 만큼, 새 정부에서는 노인의 건강보장을 위한 방향을 새롭게 정립하고 기초적인 정책적 방안들을 추진하는 것이 필요하다.

우선 노인에 대한 보건의료 서비스를 위해서 장기요양서비스 제공의 인프라를 구축하여야 한다. 노인성 치매, 중풍, 중증 장애인와 장기질환자를 위해 재활병원, 요양병원, 요양원 등의 시설을 확대하고 민간 급성기 병상을 장기요양병상으로 전환시켜 노인인구의 의료수요에 대비하여야 할 것이다. 또, 장기요양서비스에 대한 재정확충을 위하여 어떤 형태로든 장기요양에 대한 건강보장제도를 출범시켜야 한다. 공약에서는 노인개호보험을 도입한다고 표방하였으나, 반드시 여기에 얽매이지 않고 전향적인 제도를 설계하여 추진하는 것이 바람직하다.

공공의료의 확충과 급여범위의 확대 등 새 정부가 해야 할 일에는 적지 않은 재정이 필요하다. 여기에서 이러한 내용을 상세하게 기술할 것은 아니나, 다양한 접근이 종합적으로 이루어져야 할 것은 틀림없다. 우선 여러 차례 지적되어 온 것과 같이 일반 예산의 확대가 반드시 필요하다. 이는 과거 정부가 약속을 했다거나 혹은 어떤 정당이 공약으로 제시했다는 차원을 떠나 국민의 건강보장에 대한 재원을 어떻게 조달할 것인가에 대한 근본적인 철학과 관련된 문제이다. 어떤 나라든 국민의 기초적인 건강보장을 위한 국가의 책임과 부담은 당연한 것이다.

건강보험과 노인의 의료보장에 대해서는 보험가입자의 적정 부담을 통한 재정확충도 중요하다. 현재의 '저급여-저수가-저부담' 체계가 '적정급여-적정수가-적정부담'체계로 전환하여야 한다는 것은 의심의 여지가 없다. 현재 건강보험의 급여가 낮은 수준인 것도 사실이지만, 이 것이 낮은 부담과 연관되어 있는 것도 사실이다. 이러한 구조가 계속되는 한, 건강보험조차 일종의 '진료비 할인제도'를 뛰어넘기 어렵다. 물론 여기에는 전제가 따른다. 당연히 보험재정 운영의 투명성과 효율성이 보장되어야 보험가입자가 "적정 부담"에 동의할 수 있을 것이다.

이러한 측면에서도 건강보장과 관련된 제도운영의 비효율성과 낭비를 억제하는 것이 또 하나의 중요한 과제이다. 정부부문의 효율성나 투명성, 민주성을 향상시키는 것도 같은 차원의 과제일 것이다. 예를 들어 건강보험의 경우 급여수준이 낮음에도 불구하고 진료비지불제도와 의료공급체계의 한계 때문에 발생하는 불필요한 급여비의 지출이 상당한 수준일 것으로 추정된다. 소위 "절약형" 진료비지불제도의 시행과 의료공급체계의 정비(주치의 등록제, 수가차등제 등), 지역사회 보건사업의 강화 등의 정책을 시행함으로써, 불필요한 급여비 지출을 억제하고 이를 필요한 급여를 확충하는 재원으로 전환하여야 할 것이다. 공공부문의 경우에도 관료주의와 비효율성을 극복하고 효율적이고도 책임성 있는 조직으로 거듭나는 것이 필요하다.