노인인구의 증가와 장기요양서비스의 중요성

우리 나라의 노인인구가 급증하고 있다는 것은 주지의 사실이다. 2003년 현재 65세 이상 노인인구는 전체 인구의 8.3%로 이른바 고령화사회(aging society)에 진입하였다. 현재 추세라면 2019년 경에는 노인인구의 비율이 14.4%에 이르러 고령사회(aged society)에, 2026년에는 초고령사회(super-aged society)에 진입할 것으로 예상된다.

이러한 고령화 속도는 주요 선진국에 비하여 매우 빠른 것이어서 정책적 대응을 어렵게 하는 요인이 되고 있다. 특히 노인인구의 증가는 급격한 출산율 저하와 동시에 나타나고 있어 전사회적으로는 노인부양비의 증가로 이어지고 있다. 생산연령인구 대비 노인인구의 비중으로 표시되는 노인부양비는 2002년 현재 11.1%에서 2019년 19.8%로 증가할 것으로 예상된다. 전통적인 가족 부양기능이 약화되고 생산연령의 증가가 둔화되면 노인부양의 부담이 증가하는 것은 필연적이다.

우리 나라 노인인구의 또 다른 특징은 빈곤층의 비율이 높다는 것이다. 이는 연금제도 등 사회보장제도의 미비로 인해 나타나는 현상으로, 노인의 경우 10.1%가 기초생활보장 대상자에 이를 정도로 빈곤층의 비율이 높다. 물론 노인빈곤은 노인의 건강수준과 의존상태와 불가분의 관계에 있다.

이러한 상황에서 장기요양제도는 주로 자립적인 생활을 할 수 없는 노인을 대상으로 자립생활과 가족의 부담경감을 지원하기 위하여 보건·의료·복지서비스를 제공하는 체계를 말하는 것으로, "공적" 제도란 여기에 소요되는 비용을 사회화하여 해당되는 전국민이 보편적으로 이용할 수 있는 제도를 의미한다.

장기요양제도의 내용

대상

노인인구가 장기요양제도의 주 대상이 되는 것은 당연하다. 그러나 구체적으로 어떤 상태에 있는 노인이 이 제도의 대상이 되는지, 혹은 되어야 하는지 명확하게 정하는 것은 쉽지 않다.

일반적으로는 주로 신체적, 정신적 기능의 저하 정도에 따라 대상자를 정하는 경향을 띠나, 가족이 수발할 수 있는 수준을 별도의 기준으로 삼는 경우도 있다. 예를 들어 다음 표와 같은 분류가 기능의 저하를 반영한 대표적인 대상자 범위이다.

표 1. 장기요양서비스 대상 노인의 분류기준

자료: 선우덕. 장기요양보호대상 노인의 실태 및 정책수립방향. 보건복지포럼 2002;66:6-16.

장기요양 서비스의 범위와 내용

장기요양 서비스는 명확한 범위를 가진 동질의 서비스 군이라기보다는 극히 낮은 수준의 자가관리(self care) 지원부터 장기적인 집중치료에 이르기까지 여러 이질적인 서비스를 포괄하는 개념이다. 이에 따라 최근에는 장기요양을 연속적인 개념으로 보고, 보건과 복지의 연속으로 파악하는 "서비스의 연속성(continuum of care)" 개념을 주로 사용한다.

장기요양서비스의 내용은 매우 광범위하지만, 대체로 표 2과 같은 내용의 서비스를 포함한다. 여기에는 보건의료 서비스, 개인적 서비스, 사회적 서비스가 모두 포괄된다.

표 2. 장기요양서비스의 내용

장기요양제도의 주요 논점

정부는 2003∼2004년 제도의 모형을 개발하고 이를 토대로 2005∼2006년 대도시, 중·소도시, 농촌지역 등 지역별로 시범사업을 실시한 후, 2007년부터 단계적으로 공적 노인요양보장제도를 시행할 계획이라고 발표한 바 있다. 아울러 모형개발을 위하여 공적노인요양보장 추진기획단을 구성하였으며 현재 기획단을 중심으로 논의가 이루어지고 있다.

앞에서 언급한 이유들 때문에 정부 안에서나 사회적으로도 공적인 체계로서 장기요양제도를 도입한다는 데에 대해서는 크게 이의가 없는 것으로 보인다. 그러나 정부가 발표한 일정대로 제도 도입이 가능한지, 나아가 어떤 모습의 제도가 도입될 수 있는지에 대해서는 구체적인 전망을 하기가 매우 어렵다. 특히 재원 문제는 아직까지는 학술적인 논의 이상의 현실성을 가지지 않고 있기 때문에 앞으로 크게 논란이 일 것으로 보인다.

여기에서는 앞으로 제도 도입을 논의하는 과정에서 예상되는 주요 논점을 간략하게 정리해 본다.

노인 장기요양제도의 목표

다소 추상적이지만 장기요양제도의 목표는 입장에 따라 큰 편차를 드러낼 수 있다. 우선 보편적 보장의 문제가 제기된다. 장기요양제도가 모든 노인을 대상으로 보편적인 보장을 하는 것으로 목표로 할 것인지 혹은 사회적으로 보호가 필요한 최소한의 범위에 그칠 것인지가 논점의 핵심이다. 현실적으로는 전세계적으로 노인 장기요양제도는 의료 서비스 만큼의 보편적 보장이 강조되지는 않는다. 그러나 최근 보편적 보장의 경향이 강화되는 것도 사실이다. 이러한 상황에서 대상이나 급여 측면에서 보장의 범위와 보편성을 어떻게 할 것인지는 제도 설계에서 매우 중요한 문제이다.

보편성 문제와 일맥상통하는 것이 민간의 역할에 대한 문제이다. 서비스 공급 측면에서 정부와 민간의 역할 분담은 물론이지만, 더 중요하게는 가정의 부양기능을 어떻게 볼 것인지가 핵심적인 논점의 하나이다.

제도의 보편성과 민간의 역할 문제는 다른 나라에 비하여 우리 나라에서 더욱 중요한 문제가 될 가능성이 높다. 이미 다른 사회보장제도들이 보편성의 문제와 국가의 역할이라는 측면에서 대체적으로 "최소주의(minimalism)"의 경향을 나타내고 있기 때문이다. 장기요양제도가 다른 사회보장제도의 틀을 그대로 따른다면 대체로 좁은 대상자와 급여범위, 최소한의 국가 역할을 벗어나기는 어려울 것으로 예상된다.

장기요양서비스의 대상

대상자를 선정하는 기준은 시기와 국가에 따라 매우 다르다. 과거에는 주로 가족에 의해 보호를 받지 못하는 사람이나 극빈층에 국한되었으나, 최근에는 보편주의적 원칙 하에서 가족지원 여부나 소득과 무관하게 대상자의 건강 상태와 기능 수준에 따라 서비스 대상을 정하려는 경향이 강해지고 있다.

참고로 사회보험 방식으로 장기요양제도를 실시하고 있는 독일과 일본의 대상자 선정 기준은 표 3, 4와 같다.